Miller Anestesia

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sobre todo en la corteza renal externa. Lo hace al estimular el recep-
tor V1a, que se encuentra en las células musculares lisas vasculares,
las células mesangiales glomerulares, y las células de los vasos rectos.
Además, estimula la vasoconstricción a través de la ruta del fosfati-
dilinosito . La AVP mantiene una presión de filtración glomerular
efectiva porque es un vasoconstrictor muy potente de la arteriola
eferente y, a diferencia de las catecolaminas y la angiotensina, tiene
poco efecto sobre la arteriola aferente, incluso a una elevada concen-
tración plasmátic
Los fármacos anestésicos ejercen poco efecto directo sobre
la secreción de AVP, excepto a través de los cambios que inducen
en la presión arterial, el volumen venoso y la osmolalidad sérica.
El traumatismo quirúrgico es un estímulo fundamental para la
secreción de AVP. Esta respuesta de estrés, bien mediada por el
dolor o bien por cambios del volumen intravascular, es intensa y
dura al menos 2-3 días tras la intervención quirúrgica.
Sistemas que estimulan la vasodilatación
y la excreción de sal
Prostaglandinas y cininas
Prostaglandinas
Las prostaglandinas intrarrenales juegan un importante papel en
la protección endógena de la función renal, principalmente
mediante la vasodilatación de los vasos sanguíneos yuxtamedula-
res y manteniendo el flujo sanguíneo de la médula intern Las
prostaglandinas se denominan autacoides, porque, a diferencia de
las verdaderas hormonas, se producen en mínimas cantidades y
tienen una acción local y breve. También se las denomina eicosa-
noides, porque su estructura se basa en un ácido graso de 20 átomos
de carbono (eicosa significa «veinte» en griego). La síntesis de pros-
taglandinas intrarrenales se resume en la .
La fosfolipasa A2, que se sitúa en la capa lipídica interna de
la membrana celular, controla la producción de prostaglandinas a
través de la formación de su primer precursor, el ácido araquidó-
nico. Se estimula por la isquemia y la hipotensión, así como por la
noradrenalina, la angiotensina II y la AVP. Por tanto, los factores
que inducen y median la respuesta al estrés activan a la vez las
prostaglandinas, que protegen al riñón contra sus acciones. La
ciclooxigenasa-1 actúa sobre el ácido araquidónico para formar
prostaglandina G2, la precursora de la familia de prostaglandinas
vasodilatadoras compuesta por las prostaglandinas D2, E2 e I 2
(prostaciclina). Esas moléculas inducen vasodilatación mediante la
activación del AMPc, que bloquea la reabsorción de sodio en el
túbulo distal, y se oponen a las acciones de la noradrenalina, la
angiotensina II y la AVP. Las prostaglandinas pueden resultar de
especial relevancia para reducir la actividad vasoconstrictora de la
angiotensina II sobre la arteriola aferente y las células mesangiales
glomerulare La producción de prostaglandinas estimula la vaso-
dilatación renal, mantiene la hemodinámica intrarrenal y aumenta
la excreción de sodio y agua. La respuesta vasodilatadora renal al
manitol durante la hipoperfusión parece estar mediada a través de
la activación de las prostaglandina Al mismo tiempo, las pros-
taglandinas también estimulan la secreción de renina, de forma que
se produce un constante «yin y yang» entre ambos sistema .
La ciclooxigenasa-2 forma derivados del ácido araquidó-
nico que inducen inflamación y vasoconstricción renal, por lo
que son relevantes en estados patológicos. El tromboxano (TXA2)
deriva de endoperóxidos cíclicos por la acción de la tromboxano
sintetasa. Induce vasoconstricción y agregación plaquetaria y en
el riñón contrae las células mesangiales. Esto disminuye el FG al
reducir la superficie glomerular eficaz y la constante de filtración
(Kf ). Los niveles renales de tromboxano están elevados en la insu-
ficiencia renal aguda experimental y en la sepsis. En experimentos
con animales, la administración de un inhibidor específico de la
tromboxano sintetasa evita el deterioro de la función renal indu-
cido por la inyección de una endotoxina Otra prostaglandina
vasoconstrictora, la PGF2 , que actúa sobre el receptor del trom-
boxano, se produce cuando el ácido araquidónico se oxida por
radicales libres producidos por leucostasia durante la inflamación
aguda. Los leucotrienos, derivados del ácido araquidónico forma-
dos por la lipoxigenasa, también se liberan a partir de leucocitos
activados por endotoxinas. Al igual que el tromboxano, los leu-
cotrienos C 4 y D4 inducen contracción de las células mesangiales
y disminuyen el FG.
Cininas
Las cininas actúan como vasodilatadores que interactúan con las
prostaglandinas y potencian su acción, a la vez que modulan el
sistema renina-angiotensin . Por ejemplo, estas moléculas esti-
mulan la fosfolipasa A2 y la formación de prostaciclina así como la
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Figura 8-21 A a C, Regulación fisiológica de la arginina vasopresina (AVP).
Para la explicación, véase el texto. (De Landry DW: Vasopressin deficiency and
hypersensitivity in vasodilatory shock: Discovery of a new clinical syndrome.
P & S Med Rev 3:3-7, 1996.)