Miller Anestesia

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Sistemas que estimulan
la vasoconstriccióny la retención de sal
Eje simpático-suprarrenal
Los efectos simpáticos sobre el riñón están mediados por la
adrenalina circulante y por la liberación neuronal de noradrena-
lina. La corteza renal dispone de un denso plexo de fibras ner-
viosas neurovegetativas derivadas de los segmentos espinales T12
a L4 a través del plexo celíaco. El estímulo principal para la res-
puesta simpática es la detección de un descenso de la presión
arterial por los barorreceptores del cayado aórtico, el seno caro-
tídeo y la arteriola aferente. Las fibras aferentes discurren a lo
largo del nervio vago y reducen la tasa de transmisión de impul-
sos hacia los centros mediadores en el hipotálamo, lo que
aumenta la actividad nerviosa adrenérgica. El riñón no tiene
inervación parasimpática.
El músculo liso vascular y el mesangio disponen de recep-
tores de fosfolipasa C acoplados a proteína G y responden a la
estimulación a-adrenérgica por la adrenalina y la noradrenalina.
También median en la vasoconstricción inducida por varias hor-
monas y péptidos, como angiotensina II, vasopresina, endotelina,
factor activador plaquetario y leucotrieno . La subunidad recep-
tora de la membrana celular está acoplada mediante la proteína
Gq a la fosfolipasa C, que hidroliza el fosfatidilinositol bifosfato
(PIP2) a inositol trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). A su vez,
el DAG activa una proteincinasa, que abre un canal de calcio en
la membrana, y el IP3 desencadena la liberación del calcio desde
el retículo sarcoplásmico o endoplásmico. Ambos mecanismos
ocasionan un rápido aumento del calcio intracelular, que se une
a la calmodulina y así activa la cinasa de la cadena ligera de
miosina, lo que origina la contracción del músculo liso. El
complejo calcio-calmodulina activa de forma simultánea la
fosfolipasa A2 y esto provoca la producción de prostaglandinas
vasodilatadoras (v. más adelante).
Una ligera estimulación a-adrenérgica parece ocasionar
sobre todo vasoconstricción de la arteriola eferente, lo que con-
serva la fracción de filtración. Una estimulación a-adrenérgica
intensa produce de forma predominante vasoconstricción arterio-
lar aferente y disminuye la fracción de filtración. Por tanto, la res-
puesta adrenérgica ante un moderado descenso de la perfusión
renal (p. ej., anestesia general) favorece la conservación del FG. Por
el contrario, la respuesta adrenérgica al shock exacerba la disminu-
ción del FG ya inducida por la hipoperfusión renal (v. ).
Los nervios adrenérgicos también inervan el túbulo proxi-
mal, la rama gruesa ascendente de Henle y el tubo colector. Su
estimulación aumenta la reabsorción de NaCl en estos puntos. Los
estudios con trazadores gaseosos sugirieron que la activación sim-
pática produce retención de sodio por redistribución intrarrenal
del FSR desde la corteza externa hacia las nefronas yuxtamedulares
conservadoras de sal, pero este efecto no se confirmó mediante
estudios con microesferas.
Se ha encontrado una estrecha relación entre la estimulación
simpática y la activación del sistema renina-angiotensina. La esti-
mulación adrenérgica libera renina del aparato yuxtaglomerular y
la vasoconstricción inducida de forma adrenérgica puede blo-
quearse mediante fármacos inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ECA), como el captopril.
Los efectos de la administración de agonistas adrenérgicos
exógenos dependen de su actividad agonista. Los fármacos con unos
efectos de predominio a -adrenérgico, como la noradrenalina, la adre-
nalina, la fenilefrina y la dopamina en alta dosis (>10 mg/kg/min),
exacerban las respuestas simpáticas endógenas a la hipotensión.
Aquéllos con actividad sobre todo b1 y b2-adrenérgica, como la dobu-
tamina o el isoproterenol, producen aumentos marcados del gasto
cardíaco y por tanto del FSR, pero resulta difícil precisar sus efectos
intrarrenales. Los agonistas dopaminérgicos aumentan de
forma selectiva el FSR y pueden oponerse a la vasoconstricción renal
a-adrenérgic .
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Renina y angiotensina
El aparato yuxtaglomerular consta de tres tipos de tejidos especia-
lizados. En la arteriola aferente, unas células endoteliales fenestra-
das modificadas producen renina. En el túbulo distal yuxtapuesto,
las células de la mácula densa actúan como quimiorreceptores. En
el glomérulo, las células mesangiales tienen propiedades contrácti-
les (v. ). En conjunto, estas células proporcionan un desta-
cado sistema regulador de la homeostasis de la presión arterial, la
sal y el agu
La secreción de renina se estimula por una hipovolemia real
(hemorragia, diuresis, pérdida o restricción de sodio) o efectiva
(ventilación con presión positiva, insuficiencia cardíaca congestiva,
sepsis o cirrosis con ascitis). Un descenso de la presión de perfusión
en la arteria renal activa los barorreceptores de las arteriolas afe-
rentes. La estimulación nerviosa simpática y las catecolaminas cir-
culantes actúan sobre los receptores b-adrenérgicos de las arteriolas
aferentes. Un aumento de la concentración de cloruro en el líquido
tubular distal activa las células de la mácula densa, las cuales des-
encadenan la liberación de renina por la arteriola aferente. Esta
retroalimentación tubuloglomerular parece participar en la modu-
lación del FG durante la función renal normal y anómala mediante
un bucle de retroalimentación continu
La renina actúa sobre el angiotensinógeno, una gran glu-
coproteína circulante liberada por el hígado, y escinde de ella un
decapéptido, la angiotensina I. En el riñón y el pulmón, la angio-
tensina I se fragmenta aún más por la ECA endotelial para
formar un octapéptido potente vasoconstrictor, la angiotensina II
. La renina es la enzima limitante en la producción de
la angiotensina I .
La activación de pequeñas cantidades de angiotensina II
produce vasoconstricción cortical renal, sobre todo en las arteriolas
eferentes (v. ). Esta vasoconstricción actúa para mantener la
fracción de filtración glomerular ante descensos de leves a mode-
rados del FSR o de la presión de perfusión. La relevancia de este
mecanismo protector se manifiesta por el deterioro del FG que se
produce cuando se administran IECA a pacientes con hipotensión,
insuficiencia renal o estenosis unilateral de la arteria rena . El
estrés intenso induce la liberación de niveles elevados de angioten-
sina II, la cual contrae las células mesangiales glomerulares y
reduce la fracción de filtración glomerular. La angiotensina II esti-
mula la vasoconstricción sistémica con una décima parte de su
efecto renal. El efecto de la angiotensina II a la hora de producir
Fisiología renal 225 8
Sección I
Fisiología y anestesia
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Tabla 8-2 La dopamina y sus análogos
Receptor DA1 DA2 b 1 b 2 a1
Dopamina +++ ++ ++ ± +++
Dobutamina 0 0 +++ ++ ±
Dopexamina ++ + ± +++ 0
Fenoldopam ++++ 0 0 0 0
La dobutamina, la dopexamina y el fenoldopam son todos análogos farmacológicos
de la dopamina. Sin embargo, la dobutamina carece de actividad dopaminérgica; la
dopexamina tiene cerca de un tercio de la actividad dopaminérgica; y el fenoldopam
es un agonista puro y selectivo del receptor de dopamina 1. a1, receptor alfa1; b1,
receptor beta 1; b2, receptor beta 2; DA1, receptor dopamina1; DA 2, receptor dopamina2.