Miller Anestesia

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Aclaramiento de agua libre
El aclaramiento de agua libre (CH2O) es la medida del grado de
concentración o dilución urinarias en los túbulos. En esencia,
el agua libre es aclarada por los túbulos en respuesta a hipervo-
lemia («aclaramiento positivo de agua libre») o retenida en res-
puesta a hipovolemia («aclaramiento negativo de agua libre»).
La capacidad de los riñones para la regulación del agua es
enorme y la CH2O puede variar desde +18 l a –8 l/día El CH2O
se calcula diferenciando el aclaramiento renal de solutos del
agua libre.
El aclaramiento de solutos u osmolar (COSM ) se calcula por
métodos estándar que incluyen la utilización de la osmolalidad
urinaria en mOsm/kg (UOSM ), la osmolalidad plasmática en mOsm/
kg (POSM) y la diuresis en ml/min (V):
COSM = (UOSM  V)/POSM (en ml/min)
A continuación se sustrae el aclaramiento osmolar de la
diuresis para obtener el aclaramiento de agua libre:
CH 2 O = V − COSM (en ml/min)
Esto implica que cuando la orina está diluida y la diuresis
es mayor que el aclaramiento osmolar, el CH2O es positivo, y
cuando la orina es concentrada y la diuresis es menor que el
aclaramiento osmolar, el CH2O es negativo. El aclaramiento
negativo de agua libre (es decir, la retención de agua libre)
también se conoce como conservación tubular de agua libre
(TCH2O) y representa el volumen de líquido que debería aña-
dirse a la orina para hacer que su osmolalidad fuera idéntica a
la del plasma
Con la aparición de necrosis tubular aguda y la pérdida de
la capacidad de concentración, la orina se vuelve isoosmótica y la
CH2O se aproxima a cero (±0,25ml/min). Sin embargo, a la hora
de diferenciar entre oliguria prerrenal e intrarrenal, la CH2O no
proporciona en realidad más información sobre la capacidad de
concentración que la U:POSM y, además, precisa una recogida cro-
nometrada de orina.
Conservación del agua
Relación de creatinina orina-plasma
La relación de creatinina orina/plasma (U:PCR ) representa la
proporción de agua filtrada por el glomérulo que se extrae por
el túbulo distal, que suele ser el 98% del agua, por lo que la
creatinina urinaria es mucho mayor que la plasmática. La rela-
ción puede aumentar 100 veces en estados prerrenales graves.
Cuando se pierde la función tubular, la relación disminuye a
menos de 20:1.
Por ejemplo, dos pacientes están oligúricos con una creati-
nina sérica de 2mg/dl. En el paciente A, la creatinina urinaria es
de 100mg/dl y en el paciente B, es de 20mg/dl. Es probable que el
paciente A sufra un estado prerrenal porque la extracción de agua
tubular es alta (U:P creatinina=50:1), mientras que es probable que
el paciente B tenga una necrosis tubular aguda porque la extracción
tubular de agua está alterada (U:P creatinina=10:1).
Conservación de sodio y urea
Sodio urinario
La deshidratación o hipovolemia estimula intensamente la reabsor-
ción tubular de sodio en el asa gruesa ascendente medular y en el
túbulo distal. En el síndrome prerrenal, la oliguria se caracteriza por
un valor de sodio urinario muy bajo (UNa), menor de 20mEq/l.
Típicamente, esta respuesta se revierte por la normalización del
volumen intravascular. Sin embargo, en dos situaciones, la sepsis
grave y el síndrome hepatorrenal o la insuficiencia hepática, la oli-
guria refractaria con sodio urinario bajo persiste a pesar de admi-
nistración agresiva de líquidos. La patogénesis es multifactorial,
pero la endotoxemia es común a ambos síndromes, lo que induce
vasoconstricción renal y reabsorción tubular ávida de sodio.
En la insuficiencia renal aguda establecida se pierde la capa-
cidad para conservar el sodio y proteger el volumen intravascular,
de modo que el sodio en la orina supera los 60-80mEq/l. Obsérvese
que tras tratamiento diurético reciente, un valor elevado de sodio
urinario no puede ser interpretado como lesión tubular pero la
persistencia de un valor bajo de sodio implica la existencia de un
estado prerrenal grave (v. antes)
Excreción fraccional de sodio
La excreción fraccional de sodio (FeNa) es un método adicional
para evaluar la respuesta tubular a la hipo e hipervolemia. La excre-
ción fraccionada de sodio (FeNa) expresa el aclaramiento de sodio
como porcentaje del aclaramiento de creatinina. Como consecuen-
cia en la hipovolemia, el aclaramiento de sodio (y por ello la FeNa)
disminuye para reflejar la conservación tubular de sodio; en la
hipervolemia ocurre el fenómeno opuesto.
La FeNa se calcula de la siguiente manera:
FeNa = (aclaramiento de sodio/aclaramiento de creatinina) × 100%
Con base en la relación expresada con anterioridad:
FeNa = (U Na  V/PNa)/(UCr  V/PCr) × 100%
La diuresis (V) es idéntica en el numerador y en el denominador,
por lo que se anula:
FeNa = (UNa/PNa)/(UCr/PCr) × 100%
La FeNa, por tanto, puede calcularse a partir de una muestra puntual
de sangre y orina sin la necesidad de una recogida urinaria
cronometrada.
Durante la deshidratación o la hipovolemia, el aclaramiento
de sodio y la FeNa disminuyen a menos del 1% del aclaramiento de
creatinina. Cuando la capacidad tubular para conservar sodio se
pierde en la insuficiencia renal aguda, la FeNa aumenta a más del
3%. Sin embargo, la FeNa aumenta con una función tubular normal
tras un tratamiento diurético y durante la movilización postopera-
toria del sodio. Los aumentos secuenciales de la FeNa asociados a
una disminución del aclaramiento de creatinina proporcionan un
indicador más fiable del deterioro de la función renal que un valor
de la FeNa elevado de forma aislada.
Excreción fraccional de nitrógeno ureico
A diferencia del sodio, el manejo de la urea en el asa ascendente de
Henle y en el túbulo distal está sometido a fuerzas pasivas y está
poco influido por el tratamiento con diuréticos del asa. La excre-
ción fraccional de nitrógeno ureico (FeUN) está en relación con la
reabsorción de agua en los túbulos proximales, que aumenta para
compensar la alteración de la perfusión renal en un estado prerre-
nal. La urea también se reabsorbe, provocando un aumento de la
relación y disminución de la FeUN. Se ha sugerido que
la FeUN es más sensible y específica que la FeNa para diferenciar la
oliguria secundaria a necrosis tubular aguda de un síndrome pre-
rrenal, especialmente en presencia de tratamiento con diuréticos
del as La FeUN se calcula igual que la FeNa:
FeUN = (UUN/BUN)/(UCr /PCr ) × 100%
donde UUN es el nitrógeno ureico urinario, UCr es la creatinina
urinaria y PCr es la creatinina plasmática.
En pacientes oligúricos, una FeUN de menos del 35% es indi-
cativa de un síndrome prerrenal, mientras que una FeUN del 50 al
65% sugiere un fracaso renal agudo establecido incluso en presen-
cia de tratamiento con diuréticos del as
La mayor limitación de la FeUN es la administración conco-
mitante de diuréticos del túbulo proximal tales como acetazolamida
222 Fisiología y anestesia I