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de la proteasa de cistina que es liberado a la circulación por
todas las células nucleadas. Se filtra por completo por el glomé-
rulo y no se secreta por las células del epitelio tubular de modo
que sus niveles séricos guardan una estrecha relación con la
creatinina sérica y por ello con el F
G 20. Sin embargo, a diferen-
cia de la creatinina, la cistatina C sérica no se ve afectada por
la masa muscular, edad o sexo y en ciertas situaciones clínicas
parece ser un predictor más exacto de la disminución del FG
que la creatinin
a 21,22. Sin embargo, también hay evidencia de que
factores como el tabaquismo, inflamación (elevación de la pro-
teína C reactiva) y el tratamiento inmunosupresor, afectan a los
niveles de cistatina C independientemente del F
G 23. En este
momento, la cistatina C sigue siendo un marcador en investi-
gación y no ha sustituido a la creatinina sérica en la práctica
clínica.
Determinación del filtrado glomerular
Nomogramas basados en la creatinina sérica
En la investigación clínica, es frecuente utilizar nomogramas
basados en estudios de población para estimar el FG evitando la
necesidad de una recogida de diuresis horaria. Un ejemplo es el
formulado por Cockroft y Gault utilizando la edad, peso, la con-
centración sérica de creatinina y el sexo:
FG(en ml/min) = (140 − edad) × peso en kg/creatinina sérica
× 72
En las mujeres, el FG obtenido se multiplica por 0,85.
En esta fórmula, el peso corporal utilizado puede alterar
de forma sustancial el FG obtenido. En pacientes obesos o ede-
matosos, el peso corporal total es mucho mayor que la masa
magra de la que deriva la creatinina, por lo que se sobreestima
su aclaramiento. En pacientes caquécticos con depleción de la
masa magra corporal, la producción de creatinina es tan baja que
su valor sérico suele ser inferior a 1,0mg/dl y sobreestima el FG
verdadero. Robert y cols
. 24ajustaron la ecuación de Cockroft-
Gault para incorporar el peso corporal ideal a partir de un
nomograma y para corregir la creatinina sérica a 1,0 mg/dl (si
<
1,0 mg/dl). Con esta modificación encontraron que medicio-
nes únicas en pacientes estables desde el punto de vista hemo-
dinámico correlacionan con más precisión con el aclaramiento
de inulina que el aclaramiento de creatinina, bien de 30 minutos
o de 24 horas.
El nomograma más complejo, basado en un estudio llamado
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
25, es independiente
del peso corporal:
FG(en ml/min) = 170 × creatinina sérica
−0,999
× edad
−0,176
× BUN
−0,170
albúmina
0,318
Para las mujeres, el FG estimado se multiplica por 0,762 y
para pacientes negros, por 1,18.
Cuando la función renal varía con rapidez, los nomogramas
basados en la creatinina sérica están sujetos a las mismas limita-
ciones que la propia creatinina sérica. De hecho, la creatinina sérica
no comienza a elevarse por encima de los niveles normales hasta
que el FG disminuye por debajo de 50ml/min/1,73 m
2
y en oca-
siones permanecerá normal incluso cuando el FG descienda tanto
como a 20-40ml/min/1,73 m
2
.
Técnicas de aclaramiento renal
El aclaramiento es la técnica utilizada con mayor frecuencia para
estimar el FG, utilizando compuestos que son predominante-
mente filtrados por el glomérulo y no son ni secretados ni reab-
sorbidos por el túbul
o 26. Basado en el principio de Fick, la cantidad
excretada de sustancia
x
por el riñón es igual a la cantidad apor-
tada por la irrigación arterial menos la cantidad en el retorno
venoso:
Excreción
x
= aporte
x
− retorno
x
Por tanto,
Aporte
x
= retorno
x
+ excreción
x
La cantidad de sustancia
x
que llega al riñón es el producto
de la concentración plasmática arterial (Pa
x
) por el FSR. La canti-
dad que vuelve del riñón es el producto de la concentración plas-
mática venosa (Pv
x
) por el FSR. La tasa de excreción urinaria de
una sustancia
x
es el producto de su concentración urinaria (U
x
)
por la diuresis en mililitros por minuto (V).
Por tanto,
(Pa
x
× FSR) = (Pv
x
× FSR) + (U
x
× V)
Sin embargo, en la práctica, el FSR y el retorno venoso no se
miden. En su lugar, la extracción de una sustancia
x
del plasma por
el riñón se expresa en el concepto de aclaramiento. El aclaramiento
(C) se define como el volumen real de plasma aclarado de la sus-
tancia
x
por unidad de tiempo, en mililitros por minuto. Este
término permite que la tasa de excreción urinaria de
x
se iguale a
la concentración plasmática arterial renal:
Pa
x
× C = U
x
× V
Si se asume que la concentración plasmática de
x
en la
arteria y vena renales es idéntica, el aclaramiento de la sustancia
x
puede calcularse utilizando una muestra urinaria, una muestra
venosa tomada en el brazo y la diuresis:
C
x
= U
x
× Pa
x
/
V
Aclaramiento de inulina
La inulina es un azúcar inerte de polifructosa que se filtra del todo
por el glomérulo y no se secreta ni se reabsorbe por los túbulos
renales. El volumen aclarado (en mililitros de plasma) de inulina
por minuto representa el FG (en ml/min). Tras una dosis intrave-
nosa de carga de 30 a 50mg/kg, se administra una infusión conti-
nua de inulina para establecer una concentración plasmática de
equilibrio estacionario de 15-20mg/dl. La vejiga suele lavarse con
aire para eliminar cualquier orina acumulada. Tras una recogida
de orina cronometrada de forma muy rigurosa (que puede ser tan
breve como de 30 minutos), se determina la concentración de
inulina en orina y plasma (U
IN
y P
IN
) y se calcula el aclaramiento
de inulina (C
IN
):
FG = C
IN
= (U
IN
× V)
/
P
IN
Los valores normales para el aclaramiento de inulina son
110 a 140ml/min/1,73m
2
(varones) y 95 a 125ml/min/1,37 m
2
(mujeres).
Aunque el aclaramiento de inulina es el «patrón oro» para
la medida del FG, pocas veces se utiliza en clínica porque su
medición exacta resulta laboriosa y requiere mucha atención a
los detalles. Las variaciones importantes de la glucosa sanguí-
nea durante la prueba pueden interferir con su medición La
variabilidad predicha del aclaramiento de inulina es del 20%
cuando se comparan las mediciones en dos momentos diferen-
tes para una misma persona y del 40% cuando se comparan
cifras interindividuale
s 26.
El iotalamato de sodio, un medio de contraste radiológico,
ha sustituido a la inulina y facilita la determinación precisa de
cambios rápidos en el FG en la lesión aguda rena
l 27 .Fisiología renal
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Sección I
Fisiología y anestesia
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