Miller Anestesia

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y de diuréticos osmóticos como el manitol. Estos agentes alteran la
reabsorción de agua en el túbulo proximal y atenúan el descenso de
la FeUN en un estado prerrenal. La producción excesiva de urea en
los estados catabólicos puede inducir por sí mismos una diuresis
osmótica y hacer que la FeUN sea precisa.
Indicadores de lesión tubular
b2-microglobulina
La b2-microglobulina es una pequeña proteína perteneciente al
complejo principal de histocompatibilidad que está presente en la
superficie de casi todas las células. Se filtra normalmente por el
glomérulo y luego sufre una reabsorción tubular parcial. La rela-
ción normal entre la b2-microglobulina en suero y en orina puede
ayudar a distinguir la lesión glomerular de la tubular, aunque
la relación entre el aumento de la b2-microglobulina urinaria y la
ulterior necrosis tubular aguda aún no ha sido caracterizada.
En la lesión glomerular, los niveles de b2-microglobulina
sérica aumentan y disminuyen los niveles urinarios. Esta evalua-
ción se ha utilizado como un marcador temprano de rechazo en el
trasplante rena .
En la lesión tubular primaria, la reabsorción de b2-microg-
lobulina está alterada, de modo que aumentan los niveles urinarios
y disminuyen los séricos. En un estudio en el que se usó CEC con
flujo pulsátil, hubo una disminución significativa de la actividad de
renina plasmática pero hubo un aumento de la b2-microglobulina
en el CEC con o sin flujo pulsáti . Esto significa que aunque el
flujo pulsátil mantiene mejor la perfusión renal no previene la
lesión tubular renal subclínica.
N-acetil- b-d-glucosaminidasa urinaria
La determinación de concentraciones urinarias elevadas de la
enzima tubular N-acetil-b -d-glucosaminidasa (NAG) es un
método bien establecido para identificar la lesión tubular subclí-
nica. Los niveles urinarios de NAG o la relación de sus isoenzimas
se han utilizado en la detección temprana del rechazo en los
pacientes trasplantados o para el seguimiento del curso de la enfer-
medad renal crónica (p. ej., nefritis lúpica . Sin embargo, hay
pocos datos sobre la relación entre la enzimuria tubular y los indi-
cadores clínicos de la evolución renal postoperatoria, tales como la
necesidad de tratamiento sustitutivo renal.
Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrófilos
La lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrófilos (NGAL) es
un pequeño polipéptido de 25 kDA que se expresa en las células
del túbulo proximal cuyo ARNm sufre una llamativa regulación al
alza tras la lesión tubular isquémic Se puede detectar esta regu-
lación al alza a los pocos minutos tras la lesión de isquemia-reper-
fusión y se triplica o cuadriplica en 2 a 3 horas y hasta por 10.000 a
las 24 horas. La NGAL es resistente a las proteasas y se detecta
rápidamente en mínimas (micromililitros) cuantías de orina casi
inmediatamente tras la lesión renal, precediendo a la aparición de
NAG y b2 -microglobulina.
Se ha demostrado que la NGAL urinaria aumenta significa-
tivamente en las primeras 2 horas en pacientes adultos o pediátri-
cos sometidos a CEC que posteriormente desarrollaron un aumento
del 50% en la creatinina postoperatoria, cuyo pico se retrasó hasta
1 a 3 días tras la cirugí . La aprotinina es un inhibidor de la
calicreína antifibrinolítica que se asocia con la lesión aguda renal
En un estudio de 369 pacientes que fueron sometidos a cirugía
cardíaca, los niveles de NGAL urinaria fueron 18 veces superiores
3 horas tras el CEC en los 205 pacientes a los que se les dio apro-
tinina comparado con aquellos que habían recibido ácido
ε-aminocaproic Estos datos sugieren que la NGAL urinaria
puede ser un biomarcador urinario temprano, sensible y no inva-
sivo de la lesión renal isquémica y nefrotóxica.
Hemodinámica renal
Flujo plasmático renal y flujo sanguíneo renal
Aclaramiento de p-aminohipurato
El PAH es un anión orgánico filtrado por el glomérulo y secretado
por el túbulo que es casi completamente aclarado del plasma en un
sólo pase a través del riñón. Por ello, el aclaramiento de PAH (CPAH)
representa el FPR.
Al igual que el aclaramiento de inulina, la prueba es labo-
riosa y requiere catéteres intravenoso y urinario. Se inicia una
infusión de PAH para mantener una concentración estable de PAH
de aproximadamente 2mg/dl, junto con una cuidadosa recogida
minutada de orina a través de una sond Debido a que el 10%
del FPR no pasa por los capilares peritubulares, el CPAH subestima
el verdadero FPR y se refiere al mismo como FPR efectivo.
FPR efectivo = CPAH = UPAH × V/PPAH
En adultos jóvenes sanos, el FPR efectivo es de 660ml/min/
1,73 m2 .
El FSR efectivo puede ser inferido si se conoce el hemato-
crito (Hto) expresado como un decimal (es decir, el 35%=0,35):
FSR efectivo = FPR efectivo/1 − Hto
Por ejemplo, si el FPR efectivo es de 600ml/min y el Hto es
del 30% (0,3), el FSR efectivo es de 600/0,7, es decir, 860ml/min.
Lamentablemente, el CPAH es un indicador poco fiable del
FPR durante el estrés quirúrgico debido a que la hipovolemia y la
oliguria inducen secuestro del PAH en el riñón. Irónicamente,
la limitación más importante del CPAH es la lesión renal, porque
cerca del 80% del PAH es eliminado por secreción tubular. En
presencia de lesión del túbulo proximal, la secreción de PAH se
atenúa y el CPAH subestima el FP .
Estos errores pueden ser subsanados si se puede tomar una
muestra de la vena renal (p. ej., durante una cirugía vascular abdo-
minal mayor). La determinación de la diferencia entre el PAH
arterial y venoso permite el cálculo de la extracción renal de
PAH (EPAH), un indicador de la función del túbulo proximal:
EPAH = PAH arterial − PAH de la vena renal/PAH arterial
Cuando la función renal es normal, el PAH en la vena renal
se aproxima a cero y la EPAH se acerca al 100% (1,0). A medida
que se reduce la función del túbulo proximal, la concentración de
PAH en la vena renal aumenta y la EPAH disminuye de forma
progresiva.
El FPR verdadero se calcula dividiendo el aclaramiento de
PAH entre la extracción de PAH:
FPR = CPAH/EPAH
Fracción de filtración
La fracción del FPR que es filtrada por el glomérulo se llama frac-
cion de filtración (FF) y puede medirse indirectamente a través del
CPAH y del CIN:
FF = FG/FPR = CIN/CPAH
Normalmente, el FG es de unos 125ml/min y el FPR es
de unos 660 ml/min, de forma que la FF se aproxima a 125/660
o alrededor de 0,2. Se cree que las variaciones de la FF repre-
sentan cambios en el tono arteriolar periglomerular (v. la sección
previa «Mecanismos de control arteriolar aferente y eferente»).
El aumento de la fracción de filtración indica que el FG está
elevado en relación al FPR. Este aumento podría lograrse por
vasoconstricción arteriolar eferente o por dilatación arteriolar
aferente y mantiene la presión de filtración glomerular frente a
Fisiología renal 223 8
Sección I
Fisiología y anestesia
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