Miller Anestesia

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en un cuadro mixto de meningoencefalitis, aunque debería estar
ausente en la encefalitis aislada. Otros identificadores acompa-
ñantes puede ser exantema vesicular asociado al zóster (aunque
su ausencia no excluye la posibilidad de zóster), la parálisis bila-
teral típica de la enfermedad del Nilo occidental, parotiditis si se
sospecha infección por el virus de la parotiditis y, por supuesto,
la hiperactividad, la hidrofobia y el espasmo faríngeo de la rabia.
La enfermedad del Nilo occidental está aumentando rápidamente
de incidencia desde 62 casos en 1999 hasta 4.219 en 2006, y parece
estar agrupándose en estados rurale Hay un gran número
de causas no víricas y no infecciosas de encefalitis que puede
complicar el diagnóstico. Las mismas incluyen vasculitis, lupus
eritematoso sistémico, accidente cerebrovascular, infecciones por
rickettsias y parásitos, y meningitis inducida por fármacos (p. ej.,
IgG). Es necesaria una evaluación cuidadosa de los datos clínicos,
la anamnesis y los datos de laboratorio. Se debe extraer LCR para
realizar una reacción en cadena de la polimerasa del ADN vírico,
además de los estudios habituales de bioquímica, cultivo y
recuento celular. La RM es útil para identificar la desmielinización
y el edema que pueden ser difíciles de ver en la TC. Las serologías
son útiles para el diagnóstico de infección por el virus de Epstein-
Barr, de la parotiditis y de la enfermedad del Nilo occidental,
como causas de encefalitis. Se recomienda obtener muestras
pareadas para permitir una comparación posterior si la PCR del
LCR no es útil. Se consideraba que la biopsia cerebral era el
método de referencia, aunque actualmente es una opción de
último recurso después de que la PCR y el cultivo del LCR y la
serología hayan sido negativos.
El virus del herpes simple de tipo 1 se asocia a mala evolu-
ción sino se trata rápidamente, y se recomienda un ciclo de aciclo-
vir intravenoso tan pronto como se hayan extraído las muestras.
El patógeno no se puede identificar la mayoría de las veces,
y la evolución habitualmente depende de la clasificación de los
datos clínicos, de modo que las convulsiones intratables y el edema
cerebral se asocian a mal pronóstico. Las convulsiones autolimita-
das habitualmente indican recuperación rápida.
Muerte cerebral
Tiene una importancia crucial que el médico conozca los princi-
pios del diagnóstico de la muerte cerebral y que los pueda aplicar
con diligencia y sin compromiso (v. cap. 88). Hay muchos casos
lamentables de mal conocimiento que lleva a una exploración
imperfecta, un error diagnóstico y un sufrimiento importante para
todas las partes implicadas.
La declaración de muerte cerebral inicialmente se codificaba
por los criterios de Harvard, con una modificación posterior para
permitir la diferenciación entre muerte cerebral y muerte de todo
el sistema nervioso, incluyendo la médula espina Esto posterior-
mente se amplió para incluir el diagnóstico de muerte del tronco
encefálico como equivalente a muerte de todo el encéfal
Todos estos diagnósticos se basan en una exploración clínica
sólida de la función del sistema nervioso, la exploración de la
respuesta refleja del encéfalo y de los pares craneales a estímulos
variables de hipercapnia, dolor, luz, cambio de temperatura y
cambio postural del oído medio, y detección de los reflejos de
parpadeo, tos y náusea. Debe haber mecanismos claros sobre la
causa de la disfunción neurológica. Como con la utilización de la
GCS, la exploración se debe realizar en circunstancias de oxigena-
ción y perfusión sistémicas adecuadas. Se deben evitar los factores
de confusión como hipotermia y deterioro metabólico/endocrino,
y se debe evitar, corregir o eliminar el uso persistente de sedantes y
bloqueantes neuromusculares. Dos médicos independientes deben
realizar dos pruebas, y al menos uno de ellos debe tener formación
en neurología, neurocirugía o cuidados neurocríticos. El tiempo
transcurrido entre las pruebas es menos importante para el diag-
nóstico que la oportunidad de empezar a comunicarse con la
familia y prepararla. Una de las pruebas debe incluir un ensayo de
apnea realizado adecuadamente en presencia del médico, con con-
firmación de cambios congruentes de la Pco2. Si por cualquier
motivo no se puede realizar alguna de las pruebas de forma segura,
o a satisfacción de cualquiera de los médicos, entonces se debe
realizar una prueba confirmatoria de flujo sanguíneo cerebral.
El hospital debe tener un protocolo institucional autorizado
para la realización de estas pruebas y debe disponer de mecanismos
para la revisión y la mejora de la calidad.
Consideraciones éticas
Con frecuencia se plantean problemas éticos en el entorno de la
UCI neurológica. Lamentablemente, igual que la mortalidad que se
ha descrito previamente, hay una morbilidad significativa que
altera la vida, en la medida en que muchos pacientes y sus familias
no desearían un tratamiento intensiv Puede ser un concepto
difícil de aceptar por el médico, cuyo objetivo es curar y preservar
la vida. Sin embargo, el imperativo ético en la cultura occidental es
mantener la autonomía del individuo (junto a los principios de no
maleficencia, beneficencia y justicia), y esto se ha ampliado a la
toma de decisiones en asistencia sanitaria. Esto puede llevar a inco-
modidad en la toma de decisiones y la comunicación con el equipo
sanitario, que pueden tener diferentes opiniones sobre los objeti-
vos, y desde aquí al paciente y sus familiares que, una vez más,
pueden pensar de forma muy diferente.
Hay diversas estrategias que pueden evitar o minimizar estas
dificultades:
• El pronóstico se debe establecer de acuerdo con los mejores
datos disponibles. Esto puede suponer la planificación y la
discusión entre los miembros del equipo antes de la reunión
con las familias. Se debe evitar la anécdota personal, aun
cuando se solicite.
• La relación con el equipo debe ser abierta y colegiada, con
respeto mutuo al principio de la discusión abierta. Esto evita
la percepción errónea de los objetivos y las actitudes y
permite una comunicación más homogénea con las familias,
que con frecuencia se sienten molestas por la disonancia
entre los miembros del equipo de la UCI.
• La presencia de voluntades anticipadas tiene importantes
ventajas, y la unidad de cuidados neurocríticos debe tener
un protocolo de ingreso que incluya pedir a todos los pacien-
tes conscientes y competentes que se plantee que se conoz-
can sus actitudes o deseos.
• Las conferencias frecuentes con la familia/paciente permiten
la comunicación del pronóstico cuando proceda y dan la
oportunidad de corregir cualquier error conceptual, además
de la educación progresiva de la familia sobre los problemas
previstos.
• Debe haber mecanismos institucionales internos para plan-
tear problemas y realizar revisiones. Esto con frecuencia se
facilita por la presencia de un comité de ética institucional,
que puede examinar los problemas, favorecer la discusión
educativa y ayudar a alcanzar el consenso.
• Toda la toma de decisiones se debe documentar de forma
cuidadosa y completa.
• Las órdenes para la limitación o la retirada de la asistencia
se deben escribir de forma explícita y se deben utilizar pro-
tocolos institucionales siempre que sea posible.
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Sección VII
Cuidados críticos
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