Miller Anestesia

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Las lesiones vasculares como las malformaciones arterio-
venosas y los tumores vasculares que predisponen a la aparición
de hiperemia se benefician de una atención cuidadosa al trata-
miento de la presión arterial, al igual que en la endarterectomía
carotídea. En las malformaciones arteriovenosas y la enfermedad
carotídea las áreas del encéfalo adyacentes a la malformación o
ipsolaterales a la estenosis carotídea de alto grado pueden tener
ausencia del control autorregulador o pueden tener autorregula-
ción sólo en un intervalo significativamente menor de presión
arterial. Hasta que el mecanismo autorregulador vuelve a la nor-
malidad se debe controlar de forma cuidadosa y estricta la presión
arterial para que se produzca lo que se ha denominado «incre-
mento de la perfusión con presión normal». Esto se puede conse-
guir con una infusión intravenosa de nicardipino o esmolol, o
ambos, lo que permite ajustar las dosis de los fármacos para man-
tener la presión arterial.
La colocación de clips en los aneurismas no se encuadra en
esta categoría excepto en los casos de operaciones de derivación
vascular con injerto, en las que se debe prestar atención a los obje-
tivos de presión arterial mínima y máxima. Si se mantiene una
presión demasiado baja existe el riesgo de trombosis del injerto. Si
la presión es demasiado elevada, se puede romper el injerto. Aunque
el rango de mantenimiento es arbitrario, y no hay datos que lo
respalden, es habitual mantener la presión arterial sistólica en un
rango estrecho entre 100 y 120 mmHg.
Aunque no es frecuente, los pacientes tratados con drenaje
lumbar del LCR pueden presentar síndrome de herniación central.
El diagnóstico no siempre es evidente, y el deterioro súbito del
estado mental, con historia de drenaje de LCR, debe llevar a la
realización de los correspondientes estudios de imagen del tronco
encefálico. El tratamiento se realiza con hidratación con líquidos y
mantenimiento del paciente en posición de Trendelenburg.
Hemorragia intracerebral
Se puede producir hemorragia intracerebral no traumática por
rotura de un aneurisma, rotura de una malformación arteriovenosa,
accidente cerebrovascular hemorrágico (angiopatía amiloide, hiper-
tensión), conversión de un accidente cerebrovascular isquémico,
tumor, abuso de sustancias (alcohol, cocaína, metanfetaminas) y
consumo de warfarina. Esta amplia gama de diagnósticos diferen-
ciales se puede beneficiar rápidamente con la TC, y los signos clí-
nicos acompañantes facilitando la localización y la evaluación del
efecto fisiopatológico. Puede ser necesaria una angiografía para
descartar la rotura de un aneurisma.
El tratamiento supone evitar la agresión secundaria redu-
ciendo la incidencia de repetición de la hemorragia, hipoxemia,
hipercapnia y edem . Se debe prestar una atención especial a
la vía aérea y la circulación. Si el aspecto en la TC o la RM inicial
es indicativo de malformación arteriovenosa se debe tener cuidado
de limitar la presión arterial para reducir el riesgo de repetición de
la hemorragia. La adición de monitorización de la PIC permitiría
establecer el objetivo de PPC y ofrecería un abordaje más fisioló-
gico del tratamiento de la presión arterial sistémica. Si la hemorra-
gia intracraneal está en la fosa posterior o en el mesencéfalo se debe
plantear la realización de una ventriculostomía para reducir el
riesgo de hidrocefalia. Los pacientes con lesiones en estas regiones
tienen propensión a problemas de la vía aérea y problemas respi-
ratorios y pueden precisar intubación traqueal temprana para pro-
teger la vía aérea y prevenir la aspiración.
No se ha establecido la utilidad del nimodipino en estas
circunstancias. Tampoco están indicados los corticoides. Si el
paciente recibe warfarina se debe revertir con plasma fresco con-
gelado y vitamina K.
La mayoría de los hematomas intracraneales aumenta de
volumen en las primeras 24 horas, y el volumen de la expansión se
correlaciona con la evolución. En un estudio de aumento de la
dosis, el uso de factor VII recombinante llevó a una reducción del
tamaño de la expansión de la hemorragia intracraneal y una
mejoría de la evolución. Sin embargo, los resultados preliminares
de un estudio de fase 3 mostraron que aunque disminuye el
volumen de la hemorragia, no mejora la evolución. Por lo tanto,
hay incertidumbre sobre la utilidad del factor VIIa recombinante
en la hemorragia intracraneal, aunque puede ser útil para la rever-
sión rápida de los pacientes tratados con warfarina.
El tratamiento de la hemorragia intracraneal generalmente
es médico y de soporte, con control de la presión arterial por debajo
de 180 mmHg. Raras veces está indicada la cirugí Sin embargo,
en pacientes con hemorragia cerebelosa y comprensión del tronco
encefálico, y en los que tengan deterioro neurológico agudo o
hidrocefalia obstructiva, puede estar indicada la evacuación qui-
rúrgica de los coágulo
Lesión cerebral después de una parada
cardíaca
Aunque la utilidad cerebroprotectora terapéutica de la hipotermia
moderada inducida ha sido decepcionante en la lesión cerebral
traumática y la HSA, se ha demostrado su eficacia en la mejora de
la evolución neurológica en pacientes que han tenido hipoxia
global secundaria a fibrilación ventricular. La morbilidad neuro-
lógica es frecuente en los pacientes que tienen isquemia cerebral
global como consecuencia de una parada cardíaca, y se cree que
se relaciona con la generación de radicales libres y la lesión celular
durante la reperfusión del encéfalo isquémico.
Dos estudios encontraron mejor evolución neurológica
y reducción de la mortalidad en pacientes con fibrilación ventricu-
lar a los que se reanimó pero permanecieron en coma y a los que
se trató inmediatamente con hipotermia leve en el intervalo de 32
a 34 ° . Estos resultados se han confirmado en una población
mayor, y 12 a 24 horas de hipotermia leve es actualmente el trata-
miento recomendado en todos los pacientes después de una parada
cardíaca con disfunción neurológic
Aunque los primeros estudios indujeron la hipotermia
con soluciones intravenosas refrigeradas, desde entonces se han
introducido métodos/dispositivos más sofisticados, que incluyen
métodos no invasivos como refrigeración forzada por aire con
mantas para las extremidades y el tronco, almohadillas refrige-
rantes adhesivas tópicas, y métodos invasivos que suponen la
introducción de catéteres intravasculares de intercambio térmico.
Las almohadillas adhesivas refrigeradas por agua y conectadas a
unidades de intercambio térmico son los métodos más utilizados
actualmente.
Algunos médicos consideran que el uso de los potenciales
evocados somatosensitivos (particularmente las latencias N20 y
N70) es útil para determinar el pronóstico del coma después de
una parada cardíac
Status epiléptico
Se ha definido esta enfermedad como las «crisis repetidas que se
producen con frecuencia y sin recuperación entre las crisis», y tiene
una morbilidad y una mortalidad significativas, con aproximada-
mente 50.000 muertes al año para una incidencia anual estimada
de 126.000 a 195.000 caso Algunos médicos han intentado
delimitar mejor esta enfermedad utilizando una definición más
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