Miller Anestesia

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85 Nutrición y control metabólico
Charles Weissman
Puntos clave
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1. La sepsis, los traumatismos y la cirugía activan respuestas
metabólicas e inflamatorias complejas que afectan a
todos los sistemas corporales.
2. Las respuestas metabólicas al estrés se caracterizan por
catabolismo, hipermetabolismo, hiperglucemia (diabetes
traumática) y aumento de la lipólisis.
3. Las hormonas contrarreguladoras (cortisol, glucagón
y catecolaminas) son, junto a las citocinas (p. ej.,
IL-1 o TNF), los principales mediadores de esta
respuesta.
4. Algunas técnicas de anestesia usadas en el
intraoperatorio y los analgésicos administrados
en el postoperatorio pueden modular la respuesta al
estrés.
5. Durante la fase aguda de la enfermedad, los pacientes
que no pueden comer deberían recibir nutrición
parenteral o enteral.
6. El soporte nutricional durante la fase aguda de la
enfermedad grave es un tratamiento suplementario
diseñado para aportar nutrientes suficientes para que
los pacientes que padecen algún trastorno metabólico
subyacente puedan ejecutar sus funciones bioquímicas
celulares y atenuar la pérdida de la masa corporal.
7. Las pérdidas de masa magra y masa grasa sólo pueden
reponerse cuando se han superado los destrozos
causados por la respuesta al estrés.
8. Se deben evitar la sobrealimentación o la reintroducción
intensiva de la alimentación.
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El cuerpo humano es un organismo adaptable que dispone de
muchos mecanismos interrelacionados diseñados para identificar,
responder y neutralizar los procesos tanto internos (p. ej., las
infecciones) como externos (p. ej., las temperaturas extremas) que
amenazan o alteran la homeostasis (factores estresantes). Los
anestesiólogos deben conocer estos mecanismos porque atienden
habitualmente casos con cambios homeostáticos agudos y cróni-
cos. Asimismo, la anestesia y la cirugía implican una manipulación
de la fisiología, la anatomía y la bioquímica corporal tal que
activan la respuesta del organismo al estrés.
La respuesta al estrés nace como un mecanismo que ayuda
al organismo a reaccionar ante un peligro inminente. La efusión de
catecolaminas y otras hormonas aumenta el rendimiento respira-
torio, cardiovascular y metabólico y mejora la capacidad de huida
del enemigo y el mantenimiento de la perfusión de los órganos
vitales tras una pérdida de sangre. Las alteraciones metabólicas que
se producen por los cambios del entorno hormonal aumentan la
disponibilidad de determinados sustratos y reduce la de otros. En
consecuencia, el cuerpo intenta mejorar la situación para la cica-
trización de la herida, la coagulación de la sangre y la inmunidad
humoral, una respuesta que es favorable en acontecimientos agudos
como hemorragias e infección. Si bien se consideraba una res-
puesta positiva como mecanismo de defensa del cuerpo, en la
actualidad la respuesta al estrés tiene un significado más dudoso
por sus consecuencias fisiológicas, en especial por el aumento de
la actividad de varios órganos que puede aumentar la morbilidad
y mortalidad al agravar en exceso los sistemas orgánicos que ya
están comprometidos de por s . Por ejemplo, entre los pacientes
con arteriopatía coronaria subyacente, la taquicardia y el aumento
de la demanda miocárdica de oxígeno provocados por la estimu-
lación catecolaminérgica pueden causar isquemia miocárdica.
La respuesta al estrés fue descrita inicialmente por Hans
Selye como «la respuesta inespecífica del cuerpo a cualquier
demanda . No obstante, la investigación contemporánea demues-
tra que la naturaleza de la respuesta varía dependiendo del tipo e
intensidad del factor estresante y sólo es inespecífica cuando el
estrés resulte arrollado . Asimismo, la activación crónica de la
respuesta al estrés también contribuye a varias afecciones como la
aterosclerosis y la depresión. El estrés crónico no es la causa de
muchos trastornos, pero contribuye a su patogenia, exacerbaciones
y duració
Sistemas de control metabólico
y respuesta al estrés quirúrgico
Los organismos vivos efectúan constantemente ajustes para adap-
tarse a las condiciones internas y externas, en constante evolución.
Esas alteraciones naturales se han denominado alostasis y com-
prenden las variaciones diurnas de la temperatura y la producción
de cortisol, los cambios en el metabolismo por la ingesta de ali-
mentos o bebidas y las respuestas cardiopulmonares al ejercici
El estrés se presenta cuando los mecanismos alostásicos no son
suficientes para mantener la homeostasis, haciendo que se alteren