Miller Anestesia

2694 / 2894

de la inanición, las concentraciones plasmáticas de insulina están
muy elevadas por encima de los valores basales, si bien aún son
inadecuadamente bajas para el nivel de glucemia existente.
Somatostatina
La somatostatina, una hormona segregada por las células D del
páncreas y el hipotálamo, suprime la secreción de GH, insulina y
glucagón. Cuando se infundió somatostatina a pacientes en el
postoperatorio, la tasa de producción de glucosa (gluconeogénesis)
disminuyó, al igual que la tasa de aclaramiento de glucosa. Si se
infunde insulina a pacientes tratados con somatostatina, la tasa de
aclaramiento de glucosa vuelve al valor basal y su cinética se nor-
maliza. A pesar de todo, se apreció un incremento de la gluconeo-
génesis. En consecuencia, parece que el glucagón es un mediador
principal de la gluconeogénesis.
Hormonas contrarreguladoras
Las hormonas glucagón, catecolaminas y cortisol se denominan
hormonas contrarreguladoras porque se oponen a los efectos de la
insulina y actúan sinérgicamente incrementando la producción
hepática de glucosa. Shamoon y cols analizaron los efectos a corto
plazo de la infusión combinada de hidrocortisona, glucagón y adre-
nalina en individuos sanos, en un experimento diseñado para esti-
mular las concentraciones plasmáticas que se detectan en una
herida moderada. Se observó el aumento de la producción de
glucosa (gluconeogénesis) con descenso de su aclaramiento de glu­
cosa. El efecto fue más pronunciado cuando las tres hormonas se
administraron juntas que cuando se infundieron por separado o en
grupos de dos, lo que indicaría su acción sinérgic Las catecola-
minas y el glucagón actúan sinérgicamente: cuando se infunde
cualquiera de ellas a individuos sanos sólo se producen elevaciones
transitorias de la gluconeogénesis. Cuando se infunden simultánea-
mente, la gluconeogénesis es más prolongada. Una de las razones
de esta sinergia podría ser que el glucagón aumenta el AMPc intra-
celular, especialmente en el hígado, mediante unmecanismo depen-
diente de receptores-no-b que podría amplificar las acciones de la
adrenalina. El cortisol actúa sinérgicamente con la adrenalina y
otros agonistas b-adrenérgicos (una acción utilizada para el trata-
miento del asma) utilizando mecanismos como la inhibición de la
catecol-O-metiltransferasa inducida por cortisol y el bloqueo de la
recaptación de catecolaminas. Los glucocorticoides también previe-
nen la regulación negativa del receptor b2-adrenérgico al aumentar
la expresión de los receptores b2 y la transcripción de los genes
responsable . Asimismo, los glucocorticoides reducen las concen-
traciones de citocinas, un efecto importante porque tanto la IL-1
como el TNF regulan negativamente los receptores b. Además, la
estimulación adrenérgica prolongada en el postoperatorio regula
negativamente y desensibiliza los receptores b , un efecto que los
glucocorticoides revierten específicament . La infusión simultá-
nea de las tres hormonas también tiene como consecuencia el
balance negativo de nitrógeno y potasio, intolerancia a la glucosa,
hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, retención de sodio y
leucocitosis periférica. Las pérdidas de nitrógeno se deben princi-
palmente a los efectos del cortisol, porque el balance nitrogenado
durante la infusión de cortisol es similar al encontrado durante la
infusión de las tres hormonas. Las pérdidas de nitrógeno no alcan-
zan la magnitud observada después de la herida accidental. Con las
infusiones de hormonas se observan alteraciones significativas del
flujo y oxidación de la leucina, pero sólo con pequeños incrementos
de la excreción de 3-metilhistidina, es decir, con una escasa degra-
daciónmuscular. En consecuencia, los demás mediadores deben ser
los responsables de la proteólisis y la pérdida masiva de nitrógeno
observada después de una herida importante. Asimismo, los indi-
viduos sanos no tenían fiebre y no aumentaron las proteínas de fase
aguda ni disminuyó el hierro sérico. Cuando se inyectó el esteroide
pirógeno (que estimula la secreción de IL-1) etiocolanolona en
individuos sanos se produjo fiebre, leucocitosis e hipoferremia sin
elevaciones de las hormonas contrarreguladoras, hiperglucemia o
balance negativo de nitrógeno. La infusión de hormonas contrarre-
guladoras más etiocolanolona simuló mejor las características de la
respuesta a la lesión que su administración por separado. En con-
secuencia, se mantienen activos los mediadores tanto endocrinos
como inflamatorios durante la respuesta a la herida y a la sepsis.
Hormonas de la reproducción
La respuesta a la herida quirúrgica y traumática se caracteriza por
el hipogonadismo hipogonadotrófico como consecuencia de la res-
puesta de la hipófisis a la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) segregada por el hipotálamo, con lo que disminuye la
liberación de las hormonas luteinizante (LH) y foliculoestimulante
(FSH). Las concentraciones de FSH y LH sufren pocas modifica-
ciones durante la cirugía, pero disminuyen en el primer día del
postoperatorio. Las concentraciones elevadas de CRH y cortisol
también contribuyen a la supresión de la función reproductor
En los varones, las concentraciones de testosterona disminuyen
mucho en relación directa a la intensidad de la enfermedad. En los
pacientes quemados, este efecto se debió al descenso de la actividad
biológica de la LH y a la supresión de la respuesta a los picos de la
secreción pulsátil de LH. En los varones, los andrógenos suprarre-
nales deshidroepiandrosterona (DHES) y su sal sulfato (DHEA-S)
se suprimen después de la cirugía. En las mujeres premenopáusicas
el descenso de los estrógenos durante el estrés se asocian a ameno-
rrea pero la DHEA y la DHEA-S aumentaron en las mujeres pos-
menopáusicasdespuésde la colecistectomía. Estedatoes interesante,
ya que las concentraciones de los andrógenos suprarrenales dismi-
nuyen después de la menopausia.
Hormonas tiroideas
Durante la convalecencia del postoperatorio, tras un traumatismo
o quemaduras extensas y durante la sepsis (es decir, enfermedades
agudas no tiroideas) se observan importantes alteraciones de la
homeostasis tiroidea, con descenso de las concentraciones séricas
de T3, una T4 baja o normal, T4 libre normal, aumento de la T3
inversa y TSH normal. Es lo que se conoce como «síndrome del
eutiroideo enfermo». Se produce una menor conversión de T3 a T4
por el descenso de la actividad de la desyodinasa tipo 1. Aunque las
concentraciones de TSH se mantienen dentro del intervalo normal,
las oleadas nocturnas son menores y simulan el patrón encontrado
en el hipotiroidismo central. Asimismo, la sialización (mediante
oligosacáridos) de la TSH disminuye, lo que podría explicar la
alteración de la actividad biológica de la TSH. Aún no se sabe cómo
se desarrolla el síndrome del eutiroideo enfermo, especialmente en
la enfermedad grave prolongada, en la que también disminuyen las
concentraciones de T . Algunos autores mencionan la ausencia de
elevación de la TSH en presencia de concentraciones séricas bajas
de T 3 y dudan de que el problema resida en una estimulación
demasiado baja por la hormona liberadora de hormona tiroidea
(TRH). El estudio post mórtem de los núcleos paraventriculares de
pacientes con síndrome del eutiroideo enfermo ante mórtem ha
reforzado esta opinión. Se apreció una correlación positiva entre las
concentraciones séricas bajas ante mórtem de T 3 y TSH con el ARN
mensajero total de TRH post mórtem en los núcleos. A pesar de
todo, la infusión de TRH en pacientes con estrés aumentó la TSH
y las concentraciones periféricas de hormonas tiroidea
Las elevaciones séricas de IL-6 se asocian a concentraciones
séricas bajas de T 3 durante la enfermedad, si bien la infusión de
endotoxinas a individuos sanos permitió demostrar que el TNF no
participa en los cambios que sufren las hormonas tiroideas induci-
dos por endotoxinas. Las infusiones a corto (4 horas) y largo plazo
(42 días) de IL-6 recombinante disminuyen la T 3, pero no la T4. Se
desconoce si la elevación de la IL-6 es una de las causas del sín-
drome del eutiroideo enfermo o si es meramente un fenómeno
2694 Cuidados críticos VII