Miller Anestesia

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El sistema simpático adrenérgico también afecta al sistema
inmunitario. Existen vías neuronales que liberan el neurotransmi-
sor directamente en el parénquima linfático y afectan a los linfoci-
tos y macrófagos de esas regiones linfoides. En general, esta
producción reduce la respuesta proinflamatoria al disminuir la
secreción citocinas proinflamatorias, posiblemente por un meca-
nismo mediado por un receptor . No obstante, la activación del
receptor b por las catecolaminas circulantes parece incrementar la
secreción del TNF-a, especialmente durante la sepsis, es decir, el
sistema simpático adrenérgico parece ser tanto un mediador
importante de la respuesta al estrés como partícipe de su retroali-
mentación negativa.
Glucocorticoides
El cortisol es una hormona de estrés importante cuyas concentra-
ciones plasmáticas están claramente elevadas después de un estrés
quirúrgico y traumático y se mantienen debido al aumento de la
secreción en la corteza suprarrenal. No obstante, hay algunas situa-
ciones en las que el aumento de las concentraciones también se
debe al descenso de la función renal y del aclaramiento hepático
secundario al descensodel flujo sanguíneo en este órgan Además,
la producción de cortisol se suprime mínimamente ante la ad-ministración exógena de glucocorticoides, un fenómeno que se
demostró por la incapacidad de suprimir concentraciones elevadas
de ACTH o de cortisol con 24mg/día de dexametasona durante 2
días después de una craniectomía. Las concentraciones elevadas de
cortisol plasmático estimulan la gluconeogénesis, sensibilizando al
tejido adiposo ante la acción de hormonas lipolíticas (GH y cate-
colaminas) y aumentan la proteólisis al bloquear la acción antipro-
teolítica de la insulin . El cortisol parece causar resistencia a la
insulina al disminuir la tasa de activación de esta hormona por el
sistema de captación de la glucosa (inhibiendo la translocación del
transportador 4 de glucosa hacia la membrana) y aumentando la
actividad de la 11b-hidroxiesteroide deshidrogenas . El cortisol
también ejerce acciones antiinflamatorias e inmunosupresoras. Las
primeras consisten en una retroalimentación negativa de la ACTH
y producción de citocinas proinflamatorias, así como estimulación
de la secreción de IL-10, una citocina antiinflamatori Estas
acciones antiinflamatorias e inmunosupresoras parecen impedir
que los mecanismos de defensa activados por el estrés sobreactúen
y dañen al organismo. A diferencia de las concentraciones elevadas,
las concentraciones basales de cortisol tienen efecto antilipolítico
y, probablemente, facilitan las respuestas inmunitarias normales.
El cortisol es un mediador vital de la respuesta al estrés
porque facilita la acción y la secreción de las catecolaminas y ayuda
a mantener la estabilidad cardiovascular durante el estrés quirúr-
gico. La importancia de los glucocorticoides se demuestra mediante
el exceso de mortalidad durante el estrés en animales adrenalecto-
mizados y pacientes con síndrome de Addison. Además, se observó
una mayor mortalidad cuando se usó etomidato para sedar a
pacientes muy graves. Este fármaco bloquea la esteroidogénesis
suprarrenal al inhibir la 11b-hidroxilación y la 17 a-hidroxilación.
De igual modo, los pacientes que reciben o han recibido esteroides
exógenos en los 6 meses previos a un episodio estresante deberían
recibir tratamiento sustitutivo con esteroides para evitar los pro-
blemas de la insuficiencia suprarrenal.
La magnitud y duración del incremento de la ACTH y el
cortisol en el intraoperatorio y el postoperatorio correlacionan con
el grado del traumatismo quirúrgico. Las concentraciones de cortisol
se mantienen elevadas hasta 2 semanas después de fracturas femo-
rales y quemaduras. El aumento de la secreción de ACTH durante
la cirugía es mayor que el necesario para producir la respuesta adre-
nocortical máxima, como lo demuestra el hecho de que la adminis-
tración exógena de la ACTH durante la cirugía no aumenta las
concentraciones plasmáticas de cortisol. Las concentraciones séricas
de ACTH son bajas en la enfermedad grave prolongada (7-10 días),
a pesar de los valores elevados de cortisol, lo que indica que hay otros
mecanismos que estimulan la corteza suprarrena
El cortisol se une en un 80% a la globulina de unión al cor-
tisol (CBG), que posee una elevada afinidad pero una baja capaci-
dad de unión al cortisol, y el 10% a la albúmina sérica, que tiene
una baja afinidad pero una gran capacidad para este proceso. El
resto del cortisol no unido o cortisol libre es biológicamente
activ La medición directa del cortisol libre explica los efectos de
la unión a la albúmina, cuya concentración se reduce tras la cirugía
mayor y en la sepsi Las concentraciones de cortisol libre aumen-
tan después de la cirugía mayor, durante la sepsis y después de
quemaduras, tanto por el aumento del cortisol total como por el
descenso de CB El cortisol sérico total aumenta en un 55% y
la CBG disminuye en un 30% después de una cirugía mayor pro-
gramad El descenso de la CBG parece deberse a la inhibición
de su producción por la IL-6 y/o al aumento de su degradación por
la mayor cantidad de esterasa liberada de los neutrófilos.
Glucagón e insulina
El glucagón y la insulina son segregados en el páncreas, el primero
por las células alfa y el segundo por las células beta. Ambas hor-
monas entran en la vena porta hacia el hígado, donde suponen una
alta carga. La acción principal del glucagón es estimular la gluco-
genólisis y gluconeogénesis en el hígado. Esta hormona aumenta el
contenido de adenosina monofosfato cíclico (AMPc) en el hepato-
cito, lo cual promueve la gluconeogénesis; la insulina tiene el efecto
contrario: disminuye el AMPc intracelular y previene la gluconeo-
génesis. El glucagón aumenta el AMPc intracelular a través de un
mecanismo de receptor de segundo mensajero diferente que el que
utilizan los mediadores adrenérgicos. El glucagón también incre-
menta la glucogenólisis hepática y la cetogénesis durante el ayuno
y la cetoacidosis diabética. Se debate si el glucagón también esti-
mula la lipólisis. En un estado sin estrés, la secreción de esta
hormona se estimula por la hipoglucemia, por la ingesta de proteí-
nas o aminoácidos, endorfinas, ejercicio, GH, adrenalina y gluco-
corticoides. La secreción de glucagón se suprime por somatostatina,
insulina e infusión o ingestión de glucosa.
La insulina es una hormona anabolizante con muchos
efectos. Además de aumentar el transporte de glucosa a través de
las membranas celulares de los adipocitos y miocitos, estimula la
producción de glucógeno, favorece la oxidación de glucosa, inhibe
la lipólisis en el tejido adiposo y musculoesquelético, inhibe la
oxidación neta de ácidos grasos, inhibe la cetogénesis hepática y
muscular y aumenta la tasa de transporte de aminoácidos y la
síntesis de proteínas en músculo, tejido adiposo e hígad La
relación glucagón:insulina en plasma es el principal determinante
del grado de gluconeogénesis. Esta relación aumenta durante el
ayuno y la inanición como consecuencia del aumento del glucagón
y la disminución de la insulina, con el consecuente aumento de la
gluconeogénesis y facilitación de la glucogenólisis. Con el alimento,
sucede lo contrario y predomina la insulina.
Las concentraciones séricas de glucagón aumentan después
de la mayoría de las cirugías mayores. La relación glucagón:insulina
aumenta porque las concentraciones de insulina disminuyen
durante la cirugía, un descenso que se ha atribuido a la supresión
de la secreción de insulina por la elevación de las catecolaminas o
el aumento de las pérdidas en orina. Esta supresión se puede anular
mediante el bloqueo a-adrenérgico. En un medio hormonal con
insulina baja y catecolaminas altas el cortisol y el glucagón estimu-
lan la gluconeogénesis. En pacientes sépticos, este mecanismo
fracasa y aparece hipoglucemia, una situación asociada a unas
tasas de supervivencia muy bajas. En el postoperatorio, la insulina
aumenta porque aumentan tanto la glucosa plasmática como la
estimulación b-adrenérgica inducida por adrenalina. A diferencia
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Sección VII
Cuidados críticos
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