Miller Anestesia

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asociado. La infusión de dopamina disminuye las concentraciones
basales de TSH, inhibe su respuesta a la TRH, disminuye las con-
centraciones séricas de T4 y T3 y puede agravar el síndrome del
eutiroideo enfermo. Las concentraciones de TSH, T4 y T3 vuelven
a aumentar cuando se suspende la infusión de dopamina. Hubo
cierto interés por tratar el síndrome del eutiroideo enfermo con
hormona tiroidea y TRH. En un estudio aleatorizado, doble ciego
y controlado con placebo se analizó la administración de T3 a
pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Si bien esta hormona no
tuvo un efecto llamativo en la hemodinámica, el descenso de sus
concentraciones durante la derivación cardiopulmonar fue menor.
En el síndrome del eutiroideo enfermo las concentraciones
plasmáticas de T4 libre se mantienen normales a pesar del descenso
de la T4 total, debido a la reducción de las concentraciones de
globulina de unión a la tiroxina (TBG). Durante el estrés se reduce
la síntesis hepática de TBG y también se puede acelerar su aclara-
miento (escisión por proteasas). El aspecto más interesante del
metabolismo tiroideo en los pacientes estresados es que se mantie-
nen hipermetabólicos a pesar de los valores bajos de T3 y T4.
Citocinas
La respuesta a la herida y a la sepsis incluye respuestas neuroendo-
crinas e inflamatorias/inmunitarias. Las citocinas, los principales
mediadores de la respuesta inflamatoria, se producen por células del
sistema inmunitario (p. ej., los linfocitos o los macrófagos) y muchos
tienen funciones múltiples . El patrón de liberación de
las citocinas está determinado por la constitución genética y el
entorno (tipo e intensidad del estrés). Esos patrones controlan la
intensidad de la respuesta inflamatoria y el grado de respuesta inmu-
nitari Algunas citocinas (p. ej., TNF-a, IL-1a/b, IFN-g, IL-6 e
IL-8) son de tipo proinflamatorio (tipo I), mientras que otras (p. ej.,
IL-4, IL-10, TGF-b e IL-13) son de tipo antiinflamatorio (tipo II).
Algunos (p. ej., la IL-12) inducen la inmunidad celular dirigiendo
los linfocitos T colaboradores no comprometidos hacia el fenotipo
TH1, mientras que otras (p. ej., la IL-10) inducen el fenotipo TH2 y
potencian la inmunidad humoral. La respuesta inflamatoria está
controlada por el balance entre las citocinas proinflamatorias y las
antiinflamatorias. Por ejemplo, la supervivencia a la sepsis se corre-
lacionó con la secreción recurrente de citocinas más proinflamato-
rias que antiinflamatorias, es decir, para superar la sepsis es necesario
estimular la respuesta inflamatoria del sistema inmunitario. Asi-
mismo, después de un traumatismo la supresión de las citocinas
proinflamatorias IFN-g e IL-12 junto a la elevación de la citocina
antiinflamatoria IL-10 se asoció a inmunosupresión y sepsi
Las citocinas interaccionan con el sistema endocrino, como
se demuestra por las importantes elevaciones de ACTH y cortisol
después de administrar IL-6 a pacientes oncológico Por otro
lado, las hormonas endocrinas afectan a la secreción de citocinas
(p. ej., el cortisol suprime la secreción de IL-1 y TNF-a).
Las citocinas operan a través de mecanismos locales para-
crinos, autocrinos y yuxtacrinos, así como a través de los efectos
endocrinos (v. ). En consecuencia, las concentraciones plas-
máticas no reflejan necesariamente la actividad de las citocinas. Las
acciones de las citocinas también están moduladas por una red
compleja de receptores, antagonistas del receptor y moléculas de
señalización citoplasmática. Por ejemplo, los efectos de la IL-1
están moderados por la secreción simultánea de un antagonista del
receptor IL-1 (IL-1ra), que bloquea sus acciones. Por otro lado, se
generan receptores solubles de citocinas mediante la escisión pro-
teolítica de receptores unidos a la membrana o por su producción
de novo. Estos receptores circulantes se unen a las citocinas y neu-
tralizan sus acciones o actúan como proteínas transportadoras que
las protegen de la proteólisis. En consecuencia, tienen funciones
proinflamatorias o antiinflamatorias.
Las acciones locales de las citocinas se demuestran en el
proceso de cicatrización local de una herida, un proceso que se
produce en fases superpuestas: hemostasia, inflamación, prolifera-
ción, angiogénesis y resolución. La fase inflamatoria consiste en la
infiltración por neutrófilos, macrófagos y linfocitos que segregan
factores de crecimiento y citocinas. Esos mediadores, que actúan
localmente, son activos en todas las etapas de cicatrización de la
herida mediante efectos quimiotácticos, mitogénicos y de otros
tipos. Durante las primeras 24 horas las citocinas detectadas en el
líquido de drenaje de la reparación de una hernia programada
consisten en concentraciones altas de citocinas tanto proinflama-
torias (IL-1a, IL-6 e IFN-g ) como antiinflamatorias (IL-10 e
IL-1ra). Las concentraciones disminuyen en pocos días. Ambos
tipos de citocinas se equilibran entre sí, estimulando las citocinas
proinflamatorias las células del sistema inmunitario para prevenir
la infección mientras que las citocinas antiinflamatorias modulan
sus acciones y favorecen la cicatrizació .
A pesar de que las acciones de las citocinas son principalmente
de tipo autocrino, paracrino y yuxtacrino, la mayor parte de los estu-
dios se centra en sus concentraciones sanguíneas en situaciones de
estrés. En general, las concentraciones sanguíneas son proporcionales
al grado de estrés. Después de un estrés moderado por una cirugía
de sustitución total de cadera, la IL-6 estaba significativamente
elevada por encima de los valores preoperatorios en las primeras
6 horas de postoperatorio, pero comenzó a retornar a sus valores
basales en el primer día del postoperatorio. Por el contrario, las con-
centraciones de IL-1b, IL-12, IL-10 e IL-8 no estaban elevada
Muchas citocinas tienen múltiples funciones (v. .
Por ejemplo, la IL-1 causa fiebre, induce la síntesis hepática de
proteínas de fase aguda, regula positivamente la síntesis de prosta-
noides, induce la maduración de los linfocitos B y activa los linfo-
citos N . La IL-6 (también conocida como factor estimulante de
los linfocitos B y factor estimulante del hepatocito) tiene funciones
endocrinas y también locales. Muchas células producen IL-6, como
monocitos, fibroblastos, células de la glía y linfocitos. Su produc-
ción se estimula por hormonas endocrinas como las catecolaminas
y se suprime por el cortisol y estrógenos. Los receptores solubles
de la familia IL-6 (p. ej., sIL-6R o sIL-11R) son agonistas capaces
de transmitir señales a través de la interacción con el receptor
universal de transducción de la señal para todas las citocinas de la
familia IL-6, gp130 (v.
El TNF-a, una citocina proinflamatoria multifuncional
segregada predominantemente por monocitos/macrófagos, afecta
al metabolismo lipídico, a la inmunidad, la hematopoyesis, la coa-
gulación y la función endotelial (v. ). El TNF-a tiene
propiedades aparentemente contradictorias, por ejemplo, induce la
proliferación de los neutrófilos durante la inflamación pero también
induce la apoptosis de los neutrófilo Por otra parte, intensifica
la respuesta inflamatoria prolongando la supervivencia de los lin-
focitos inflamatorios mediante la supresión de la apoptosis mediada
por el ligando Fas ). Los distintos papeles del TNF se
demuestran mediante la administración de los antagonistas del
TNF etanercept, adalimumab e infliximab, que se han usado para
tratar la artritis reumatoide aunque aumentan el riesgo de desarro-
llar tuberculosis, ya que el TNF es esencial en la defensa inmuni-
taria del cuerpo frente a las micobacterias que causan esta
enfermeda .
Células endoteliales
Las células endoteliales que recubren interiormente los vasos
sanguíneos son metabólicamente activas y desempeñan un papel
activo en la respuesta al estrés al sintetizar varios mediadores
importantes como el óxido nítrico y las moléculas de adhesión
.
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Sección VII
Cuidados críticos
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