Miller Anestesia

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2690 Cuidados críticos VII
significativamente muchas de las funciones corporales para reducir
y contener la amenaza estresant .
Según la descripción clásica de Cuthbertson, la respuesta a
la herida quirúrgica y traumática consta de tres fases:
1. La fase de shock (<24 horas), también denominada fase de
reanimación, durante la cual se produce hipoperfusión
tisular que requiere tratamiento.
2. La fase de hiperrespuesta (cuya duración depende de la inten-
sidad de la lesión), cuyo entorno se define por catabolismo,
hipermetabolismo, hiperglucemia y respuesta inflamatoria.
3. La fase anabolizante (que puede durar meses), en la que el
anabolismo facilita la reparación de heridas y la vuelta al
entorno metabólico normal.
Sin embargo, la cirugía y los cuidados críticos modernos han
mejorado la supervivencia tras una herida importante y difuminan
este esquema clásico. Los pacientes que sufren heridas graves se
someten a varios procedimientos quirúrgicos en los días siguientes
y desarrollan infecciones iatrogénicas durante sus estancias prolon-
gadas en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Esas cirugías e
infecciones aumentan el estrés («segunda agresión») que sufre un
sistema ya estresad . Las consecuencias de estas segundas agresio-
nes constituyen un problema porque perpetúan o intensifican los
cambios metabólicos que pueden desembocar en el fracaso mul­
tiorgánic .
Eje hipotálamo-hipofisario
Muchos de los cambios alostáticos y homeostáticos están controla-
dos por sistemas de control por retroalimentación centrados en el
eje hipotálamo-hipofisario. La respuesta al estrés quirúrgico y trau-
mático se pone en marcha por la activación hipotalámica secunda-
ria a las aferencias neuronales procedentes del área de la lesión o
por la actividad emocional centrada en el sistema límbico y factores
humorales como las citocinas inflamatorias del factor de necrosis
tumoral-a (TNF-a) e interleucinas-1 (IL-1) e IL- . La activación
del hipotálamo aumenta la actividad del sistema nervioso simpático,
lo cual, a su vez, activa el sistema cardiovascular y estimula la secre-
ción de adrenalina en la médula suprarrenal y de glucagón en el
páncreas ). La activación del hipotálamo también estimula
o reduce la secreción de varios factores liberadores (p. ej., la hormona
liberadora de corticotropina [CRH] o la hormona liberadora de la
hormona de crecimiento [GHRH]). El hipotálamo, el termostato del
cuerpo, también controla la temperatura corporal. La estimulación
por mediadores como la IL-1b (pirógeno endógeno) provoca fiebre
por unmecanismo bifásico en el que la primera fase estámediada por
el aumento de la ceramida intracelular y la segunda, por la prosta-
glandina E2 dependiente de la ciclooxigenasa-2 (COX-2 . La
CRH también se produce en la periferia, en la médula suprarrenal,
el tubo digestivo, la piel, las fibras nerviosas y células del sistema
inmunitario. En los lugares de inflamación, la CRH actúa como
mediador inflamatorio paracrino/autocrino ) a través de
los receptores periféricos de CR .
Durante el estrés, los factores liberadores junto a otros estí-
mulos actúan en la hipófisis posterior (neurohipófisis) para liberar
arginina vasopresina (AVP, hormona antidiurética [ADH]) y en la
hipófisis anterior (adenohipófisis) para segregar prolactina (PRL)
y hormona de crecimiento (GH) en la circulación. La CRH, que
actúa sinérgicamente con la AVP, estimula la secreción de proopio-
melanocortina por la hipófisis anterior. En situaciones de estrés, la
IL-6, que actúa con los receptores de IL-6 presentes en las células
corticotropas de la hipófisis, también actúa sinérgicamente con la
CRH. La proopiomelanocortina se escinde a hormona adrenocor-
ticotropa (ACTH), b-endorfina y hormona estimuladora de los
melanocitos-a (MSH), que sirven de enlace entre los opioides
endógenos con el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. A su vez,
la ACTH estimula la zona fasciculada de la corteza suprarrenal
para segregar glucocorticoides. En un metaanálisis se demostró
que la respuesta del cortisol aumenta con la edad y que es mayor
en mujeres que en varone Los glucocorticoides, incluidos los
administrados exógenamente, crean un sistema de retroalimenta-
ción negativa que suprime la secreción de CRH y AVP en el
hipotálamo. En un estado sin estrés, el mecanismo de control hi­
potálamo-hipofisario regula la secreción de cortisol siguiendo un
ritmo circadiano con concentraciones máximas a primera hora de
la mañana y el nadir en torno a las 23:00. En el estrés postopera-
torio la secreción de cortisol se duplica o triplica, con alteración
del ritmo circadiano con intervalos más largos entre la concentra-
ción máxima y el nadir
Arginina vasopresina
La AVP es vital para mantener la homeostasis extravascular y se
segrega cuando aumenta la osmolalidad, disminuye la presión arte-
rial y se reduce el volumen sanguíne . Provoca vasoconstricción
(receptores V1) y retención de agua renal (receptores V2) al esti-
mular la aquaporina-2. Las concentraciones plasmáticas de AVP se
elevan en varias situaciones de estrés como cirugía, neumonía,
infarto de miocardio con o sin insuficiencia ventricular izquierda
y terapia electroconvulsiva. También aumentan tras el inicio de la
cirugía y se mantienen elevadas varios días tras su finalización. La
magnitud y duración de las concentraciones elevadas de vasopre-
sina en plasma son proporcionales al grado de estrés. En el shock
séptico se observa un incremento inicial de las concentraciones de
AVP seguido por el descenso a concentraciones muy baja .
Hormona de crecimiento
La secreción de GH por la hipófisis anterior es estimulada por el
factor liberador de GH hipotalámico e inhibida por la somatosta-
tina. La GH, vital en la regulación del crecimiento durante el
período prenatal y la infancia, tiene un efecto bifásico cuando se
segrega durante el estrés. La exposición inicial (2-3 horas) produ-
ce efectos de tipo insulina, pero la exposición más prolongada causa
efectos antiinsulínicos y anabolizantes. Estos últimos aumentan la
incorporación de aminoácidos en proteínas estructurales, intole-
rancia a la glucosa debido a la resistencia a la insulina y aumento
de lipólisis debido al incremento de la sensibilidad a los efectos
lipolíticos de las catecolaminas. La GH estimula la secreción de
factores de crecimiento de la insulina 1 (IGF-1) y 2 (IGF-2) en el
hígado y otros tejidos periféricos. El IGF-1 tiene acciones similares
a la insulina y también media en la actividad anabolizante y pro-
motora del crecimiento óseo de la GH. Facilita el anabolismo redu-
ciendo directamente la oxidación de proteínas y mejorando la
sensibilidad a la insulina, de manera que ésta y la GH estimulan la
síntesis de proteína Una infusión de 5 días de IGF-1 en indivi-
duos normales no modificó la tasa de oxidación de la glucosa pero
aumentó la oxidación lipídica y el gasto energético en reposo y
redujo la oxidación de proteínas. Las seis proteínas de unión al IGF
modifican la disponibilidad y las acciones del IGF-1. La mayor
parte del IGF-1 se une a la IGFBP-3, mientras que la IGFBP-1 es
más importante en la regulación del IGF-1 no ligado (libre).
Las concentraciones de GH en sangre se elevan inmediata-
mente después de una herida traumática, quemaduras o cirugía
mayor; el incremento es proporcional al grado de traumatismo. No
obstante, después de un día las concentraciones de GH determina-
das en el preoperatorio o antes de la lesión comienzan a descender.
En los pacientes que han sufrido un traumatismo grave persiste la
naturaleza pulsátil de la secreción de GH pero las ráfagas son
menos frecuentes. El IGF-1 e IGF-2 y la IGFBP-3 se reducen en un