Miller Anestesia

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extracranealmente y de forma bilateral en dos exploraciones con un
intervalo de tiempo entre ellas de, por lo menos, 30 minutos:
1. En cualquiera de las arterias cerebrales pueden registrarse las
«espigas sistólicas» o el «flujo oscilante» por insonación trans-
craneal bilateral de la arteria carótida interna (ACI) y la arteria
cerebral media (ACM); respectivamente, cualquier rama y otra
arteria pueden medirse (circulación anterior o posterior).
2. El diagnóstico establecido por el examen intracraneal debe
ser confirmado por un registro extracraneal bilateral de la
arteria carótida común, ACI, y de las arterias vertebrales.
3. La falta de señal durante la insonación transcraneal de las
arterias cerebrales basales no es fiable porque puede deberse
a problemas en la transmisión.
4. Ausencia de drenajes ventriculares o de aperturas extensas del
cráneo, como en las craneotomías descompresivas, que puedan
interferir con el desarrollo de la presión intracraneal.
De acuerdo con el informe del Therapeutics and Technology
Assesment Sucomittee of the American Neurology, la sensibilidad
del DTC en el diagnóstico de muerte encefálica oscila entre un 91%
y un 100 En un metaanálisis de 10 estudios relacionados con
DTC, dos estudios de alta calidad mostraron una sensibilidad del
95% y una especificidad del 99% para la detección de muerte ence-
fálica, y los 10 estudios refirieron una sensibilidad del 89% y una
especificidad del 99 Tras el análisis con DTC y la angiografía
de 40 pacientes con muerte encefálica clínica, Poularas y cols
encontraron una concordancia del 100% entre ambas técnicas en
la confirmación de la muerte encefálica. Sin embargo, dada la falta
de guías precisas, Young y cols recomiendan firmemente que no
se utilice en exclusiva el DTC como test de la perfusión cerebral en
caso de sospecha de muerte encefálica.
Tomografía por emisión de positrones (PET)
En los estudios de imagen mediante PET se administran de forma
intravenosa trazadores radiactivos marcados con núclidos emiso-
res de positrones (p. ej., oxígeno 15 [15O], carbono 11 [11C], nitró-
geno 13 [13 N]). Estos radionúclidos se incorporan a compuestos
orgánicos similares, desde el punto de vista químico, a los que están
presentes en el cuerpo, y se pueden medir varios parámetros fisio-
lógicos. Algunos informes sobre el uso de la PET para el diagnós-
tico de muerte encefálica reseñan su utilidad como prueba de
confirmación. En pacientes con muerte encefálica se ha observado
la ausencia de metabolismo de la glucosa cuando se utilizaba fluo-
rodesoxiglucosa con flúor 18 (18F-FDG Por otra parte, Medlock
y cols informaron del caso de un lactante de 2 meses con muerte
encefálica clínica y sin actividad eléctrica cerebral en el que demos-
traron la persistencia del metabolismo de la glucosa por la PET.
Estos autores pensaron que la conservación del metabolismo de la
glucosa se debía en parte a las células gliales, que son más resisten-
tes que las neuronas. La utilización de la PET en la investigación
de pacientes comatosos o con muerte encefálica está aún en una
fase inicial de desarrollo, y está limitada por su alto coste y por la
necesidad de disponer de instalaciones especiales. Laureys y cols
indicaron que la neuroimagen funcional está revelando nuevos
secretos acerca de la actividad cerebral en pacientes con daño cere-
bral grave, y que las mediciones del metabolismo y la actividad
cerebral tras un estímulo sensorial con PET, RMN funcional y
métodos electrofisiológicos puede aportar información sobre la
presencia, el grado y la localización de alguna función cerebral.
El anestesiólogo ante la
donación de órganos
El concepto de muerte encefálica se ha desarrollado, al menos en
parte, a consecuencia de los avances que se han conseguido en el
trasplante de órganos, y el objetivo principal del diagnóstico de
muerte encefálica es la posibilidad de obtener múltiples órganos
vitales destinados al trasplante. La «regla del donante muerto
constituye el axioma ético y legal para la extracción de órganos viables
y exige la declaración previa de muerte del paciente. Debido a la gran
escasez de fondos de órganos destinados al trasplante, se han pro-
puesto varias medidas para mejorar la tasa de donaciones proceden-
tes de pacientes en muerte encefálica, como son «la solicitud
requerida» y «la presunción de consentimiento Además, se han
introducido los protocolos «del donante a corazón parado», en los
que se deniega la terapia demantenimiento a un paciente cuyamuerte
es inminente después de una parada cardíaca, con la retirada de los
órganos trasplantables. Estos protocolos son cada vez más populares,
sobre todo tras su aprobación por el Instituto de Medicin .
Los anestesiólogos deben tener un amplio conocimiento
sobre la muerte encefálica y la donación de órganos porque están
implicados, no solo en el manejo anestésico de la extracción de
órganos de los pacientes en muerte encefálica, sino también en su
diagnóstico. En los pacientes con muerte encefálica, la función del
tronco del encéfalo, con o sin funciones corticales, está ausente, y
en teoría el paciente está inconsciente. Sin embargo, como la
médula espinal está intacta y permanecen los reflejos somáticos y
viscerale se requiere un cuidado especial para el control anes-
tésico. Son necesarios relajantes musculares para suprimir la acti-
vidadmotoramediada por los reflejos medulares. Se suelen emplear
vasodilatadores para suprimir la hipertensión y la taquicardia
secundaria a los estímulos dolorosos. Sin embargo, existe la opinión
de que, para la donación de órganos, la sedación y la analgesia
deben asociarse a la relajación muscular, sobre todo en los casos
de muerte troncoencefálic aunque los agentes analgésicos y
anestésicos son, en teoría, innecesarios. Cuando el anestesiólogo se
enfrenta al control anestésico para la donación de órganos, debe
considerar la situación de estos pacientes y observar si en realidad
presentan o no muerte encefálica. Van Norma destacó que el
anestesiólogo debe tener conocimientos específicos sobre las defi-
niciones médicas y legales de la muerte, así como de los conceptos
éticos subyacentes, y que cuando los anestesiólogos se ocupen del
manejo anestésico para la donación de órganos, deben tener en
cuenta las condiciones de los pacientes en muerte encefálica y,
además, observar si están realmente en muerte encefálica.
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Sección VII
Cuidados críticos
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