Miller Anestesia

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40 pacientes diagnosticados de estado vegetativo persistente, se
consideró que 17 (43%) estaban mal diagnosticados, eran cons-
cientes de su entorno y capaces de comunicars
La escasez de órganos de lactantes disponibles para trans-
plante a nivel mundial ha favorecido que se reconozca cada vez
más el posible uso como donantes de niños con anencefalia
(nacidos sin prosencéfalo ni cerebro), pero con un tronco del encé-
falo rudimentario funciona . La evolución natural es que la
mitad de los fetos muera en el útero, y que alrededor del 95% de
los que nacen vivos muera en un plazo de 7 día En 1995, el
American Medical Association Council on Ethical and Juditial
Affairs apoyó el uso de lactantes vivos con anencefalia como
donantes de órgano , aunque dicha postura se opone a la aplica-
ción legal y ética de la «regla del donante muerto». Esta organiza-
ción afirmaba que los neonatos con anencefalia son sin duda
diferentes de las personas en estado vegetativo persistente, de los
lactantes con daño neurológico profundo y de los ancianos con
demencia grave, porque los anencefálicos no tienen antecedentes
de conciencia ni posibilidad de tenerla. Sin embargo, en 1996 sus-
pendió esta opinión debido al interés sobre ciertos diagnósticos de
anencefalia y a la comprensión de la consciencia en estos neona-
to . En 1961 se realizó el primer transplante de riñón procedente
de un neonato con anencefali al que siguieron algunos intentos
de transplante cardíac Sin embargo, los países occidentales,
excepto Alemania, consideran al lactante anencefálico como legal-
mente vivo mientras funcione el tronco del encéfal
Reflejos de la médula espinal y cirugía
Las estructuras del SNC esenciales para definir la muerte encefálica
no incluyen la médula espinal. Los estudios histológicos han
demostrado que la médula espinal es la parte del SNC mejor con-
servada en casos de muerte encefálica, y los resultados varían desde
histología del todo normal a edema, pérdida neuronal, neurólisis y,
en unas pocas ocasiones, infart
En pacientes con muerte encefálica aparecen movimientos
reflejos y espontáneos. Se pueden observar movimientos corporales
espontáneos durante la prueba de apnea cuando se está preparando
al paciente para su transporte, al realizarse la incisión de la piel para
la extracción de órganos, o de manera sincrónica con las respira-
ciones producidas por la ventilación mecánic . En 5 de cada
60 casos de muerte encefálica, tras desconectar de forma definitiva
el respirador o durante la prueba de apnea, Roppe observó movi-
mientos extraños, que parecían tener una finalidad, de las extremi-
dades superiores, denominados el signo de Lázaro, en los que los
brazos se flexionan rápidamente hacia el tórax desde los lados del
paciente, los hombros se separan y, en algunos casos, las manos se
cruzan o se enfrentan justo debajo de la barbilla. Saposnik y cols
describieron que 15 (39%) de 38 pacientes que cumplían criterios
de muerte encefálica tuvieron movimientos espontáneos o reflejos.
El más frecuente fue la sacudida de los dedos de la mano, pero
también se pudo observar el signo de la flexión ondulante del dedo
del pie, una respuesta de triple flexión, el signo de Lázaro, el reflejo
de pronación-extensión y mioclonías faciales. El personal sanitario
debe recordar que el paciente se mueve en respuesta a la estimula-
ción dolorosa, por lo que se requiere la curarización completa para
procedimientos quirúrgicos en pacientes con muerte encefálica.
Consideraciones en niños
El cerebro de un niño es un órgano en desarrollo cuya progresión
neuroanatómica continúa hasta los 2 años e incluso hasta la primera
década de la vida. Durante este tiempo existen patrones cambiantes
de vulnerabilidad a la lesión, así como diferentes respuestas a ese
mismo dañ . La presencia de fontanelas y suturas abiertas en los
niños pequeños hace que el cráneo sea una cámara expansible. La
presión intracraneal no supera a la presión arterial media, por lo
que se mantiene el flujo sanguíneo cerebral. En general, se asume
que el cerebro de un niño es más resistente a las lesiones que
desencadenan la muerte, aunque esta cuestión es controvertida y
carece de documentación clínica convincent
Ha aumentado la necesidad de facilitar la decisión de cuándo
termina la vida y la obtención de órganos en lactantes y niños.
En 1987, el grupo de trabajo para la determinación de muerte
encefálica en niños confirmó el «Acta para la determinación
de la muerte» y ofreció unas directrices para la «Determinación de
muerte encefálica en niños» Las diferencias con
respecto a los criterios en los adultos son el requisito de tres perío-
dos de observación separados y más prolongados, según la edad
del niño, y la necesidad de 2 informes de EEG o un EEG más una
angiogammagrafía de confirmación. Se suele aceptar que, excepto
en el caso de neonatos muy inmaduros y pretérminos, estos mis­
Muerte encefálica 2779 88
Sección VII
Cuidados críticos
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Tabla 88-3Directrices para determinar la muerte encefálica en niños
A. Antecedentes: determinar la causa del coma para eliminar
enfermedades reversibles o irremediables
B. Criterios de la exploración física:
1. Coma y apnea
2. Ausencia de funciones troncoencefálicas:
a. Pupilas medias o midriáticas
b. Ausencia de movimientos oculocefálicos espontáneos (ojos de
muñeca) y movimientos oculares inducidos por pruebas calóricas
c. Ausencia de movimientos de la musculación bulbar y de los
reflejos corneal, nauseoso, tusígeno, se succión y de hociqueo
d. Ausencia de esfuerzo respiratorio en una prueba de apnea
estandarizada
3. El paciente no debe estar hipodérmico ni hipotenso.
4. Tono fláccido y ausencia de movimientos espontáneos o inducidos,
excluyendo la actividad mediada a nivel de la médula espinal.
5. La exploración debe ser coherente con la muerte encefálica a lo
largo del período de observación predeterminado.
C. Período de observación en función de la edad:
1. De siete días a 2 meses: 2 exploraciones y 2 EEG separados por 48 h.
2. De dos meses a 1 año: 2 exploraciones y 2 EEG separados por 24 h.
3. Por encima de 1 año: un período de, al menos, 12 horas, o, si es
difícil determinar la extensión y reversibilidad del daño cerebral, un
período más prolongado de al menos 24 horas. El período de
observación puede reducirse en presencia de silencio electrocerebral
en el EEG o en caso de ausencia de circulación cerebral.
D. Test de laboratorio:
1. EEG
El EEG para documentar el silencio electrocerebral debe realizarse, si
está indicado, durante un período de 30 minutos, utilizando técnicas
estandarizadas para el diagnóstico de muerte encefálica.
2. Angiografía
La muerte encefálica se confirma por angiogammagrafía cerebral
demostrando ausencia de visualización de circulación cerebral.
3. Técnicas en investigación:
Xenon TC, angiografía de sustracción digital, visualización de pulso
arterial cerebral mediante ecografía craneal en tiempo real,
determinación de la velocidad del flujo cerebral mediante Doppler, y
potenciales evocados.
Datos del grupo de trabajo para la determinación de muerte encefálica en niños:
Guidelines for the determination of brain death in children.Neurology 37: 1077, 1987, y
de Ashwal S.: Brain death in early infancy.J Heart Lung Transplant 12 (Pt 2): S176, 1993.