Miller Anestesia

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mos criterios de muerte encefálica se pueden aplicar a neonatos a
término, lactantes mayores de 7 días, niños y adulto si se pro-
longa un período de observación para los niños más pequeños. Sin
embargo, se han publicado varios trabajos en contra de esta idea.
Por ejemplo, algunos investigadores recomendaron que en lactan-
tes y niños, la Paco2 que debe alcanzarse en la prueba de apnea
debe ser superior a 12 kPa, porque, a veces, el umbral de dióxido
de carbono necesario para la determinación de apnea es mayor en
niños que en adulto
Ashwal y Serna-Fonsec hicieron hincapié en que se puede
diagnosticar muerte encefálica en el neonato a término, incluso de
menos de 7 días, si el período de observación para confirmar el
diagnóstico se prolonga hasta las 48 horas; y en caso de EEG isoe-
léctrico o de ausencia de flujo sanguíneo cerebral, el período de
observación se puede acortar a 24 h. También sugirieron que se
puede aplicar la misma franja de tiempo en el caso de los pretér-
minos. Sin embargo, el grupo de trabajo especial excluyó de sus
directrices a los lactantes de menos de 7 día Existen varios puntos
de interés en el diagnóstico de muerte encefálica neonata .
1. Si el daño ocurre en el útero, puede ser difícil establecer la
duración y gravedad del mismo.
2. Aún no se ha determinado cuál es la presión arterial sisté-
mica normal del neonato.
3. El EEG y la ecografía Doppler transcraneal pueden no ser
fiables al 100%.
4. La exploración clínica puede no ser fiable por la inmadurez.
Se ha publicado el caso de un lactante prematuro que sufrió
una hemorragia intraventricular en su segundo día de vida y mos-
traba ausencia de reflejos troncoencefálicos, apnea y flaccidez, pero
nunca se le diagnosticó muerte encefálic , así como el caso de 15
o 20 neonatos con EEG isoeléctrico que conservaban una función
encefálica parcia Desde la publicación de estas guías, se han
comunicado varias violaciones o variaciones en la práctica de las
misma . Mejia y cols investigaron la variabilidad de la práctica
a la hora de determinar la muerte encefálica y la obtención de
órganos en unidades de cuidados intensivos pediátricos. Aunque se
ha considerado que la prueba de apnea es el criterio más impor-
tante para hacer un diagnóstico de muerte encefálica, incluso en el
caso de niños, aquélla no se realizó en 23 (25%) de 93 pacientes con
muerte encefálica, y los métodos para realizarla no concordaban
con las directrices para la determinación de muerte encefálica en
20 pacientes pediátricos (22%). En cuatro de 30 pacientes menores
de 1 año no se realizó la prueba de confirmación. Los autores con-
cluyeron que la variabilidad en la práctica para la determinación de
muerte encefálica puede reflejar diferencias de documentación, des­
conocimiento de las directrices o desacuerdo con las mismas.
Teoría del cerebro como
integrador central
La idea que equipara la muerte encefálica con la muerte del indi-
viduo se basa fundamentalmente en la teoría del «cerebro como el
integrador central del cuerpo». En la muerte encefálica el cuerpo
ya no constituye un organismo integrado sino un conjunto de
órganos que se disocian rápidamente perdiendo la capacidad de
trabajar de forma coordinada como un tod Antes se creía que
los pacientes en muerte encefálica sufrían inevitablemente una
parada cardíaca en un corto período de tiempo (habitualmente de
1 a 2 semanas), a pesar de la intensidad del soporte vital.
No obstante, se ha reconocido que no todos los pacientes
en muerte encefálica desarrollan un colapso cardiocirculatorio
en un corto período de tiempo y algunos de ellos muestran un
nivel adecuado de integración biológica durante semanas y meses
(hasta más de 14 años en un caso) si reciben un soporte vital
adecuado. Además, estos pacientes pueden asimilar nutrientes,
eliminar deshechos, luchar contra infecciones, cicatrizar heridas
y sacar adelante una gestación, sin control del cerebro. Zapperetti
y cols. afirman que la teoría «del integrador central» se basa más
en lo que pensamos que debería sucederle al paciente, de acuerdo
con la definición, que en lo que observamos clínicamente
Variabilidad de políticas
y prácticas en la determinación
de muerte encefálica
A pesar de que el concepto de muerte encefálica como definición
de muerte del individuo está ampliamente aceptado, existe una
variabilidad significativa en las políticas y prácticas para determi-
nar la muerte encefálica entre países e incluso en el seno de un
mismo país; es decir, entre estados y hospitales. Wijdick comunicó
que en los 80 países examinados, solo 55 de ellos (69%) presentaban
patrones de regulación legal con relación al transplante de órganos
y 70 (88%) poseían guías prácticas para el diagnóstico de muerte
encefálica en adultos. Todas las guías coinciden en la necesidad de
descartar los factores que pueden producir confusión, el coma
irreversible, la ausencia de respuestas motoras y de reflejos tron-
coencefálicos, pero existen grandes diferencias en el método de la
prueba de apnea, en el tiempo de observación, en el número y
experiencia requerida del médico examinador, y en la exigencia de
las pruebas complementarias de confirmación (v. ).
Además, como las prácticas para la determinación de muerte ence-
fálica en EE.UU. y Canadá vienen determinadas por cada hospital,
se han encontrado importantes diferencias en las políticas y las
directrices sobre la muerte encefálica. Wijdicks y otros investigado-
res subrayaron la necesidad de estandarizar la práctica de la deter-
minación neurológica de la muert . Estas diferencias en la
práctica se observaron también en la población pediátric y en
los criterios de muerte troncoencefálica en el Reino Unid a pesar
de la existencia de guías claras para la realización de la prueba.
Pruebas de confirmación
de muerte encefálica
Las pruebas que confirman la pérdida de actividad bioeléctrica
encefálica o la interrupción circulatoria cerebral son opcionales
para los adultos, pero muy recomendables para los niños, sobre
todo cuando son menores de 1 año En varios
países europeos, centroamericanos, sudamericanos y asiáticos, la
ley establece la necesidad de realizar estas pruebas de confirmación
(v. . En Estados Unidos, la elección de las mismas se
deja al criterio del médico. Young y cols propusieron unos crite-
rios para unas pruebas de confirmación complementarias ideales:
1. No deben existir «falsos positivos»; es decir, cuando el test
confirma la «muerte encefálica» no debe haber nadie que se
recupere o que tenga el potencial de recuperarse.
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