Miller Anestesia

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mente normales, un resultado que puede explicar el mantenimiento
de la secreción de hormonas hipotalámicas. Por el contrario, Sugi-
moto y cols observaron necrosis extensa del hipotálamo tras el
sexto día de muerte encefálica, y propusieron un aporte no ence-
fálico de estas hormonas, como desde el páncreas, el intestino, o la
glándula suprarrenal. El hipotálamo recibe su irrigación a través
de las ramas de las arterias hipofisarias superior y comunicante
posterior. El flujo de sangre al hipotálamo, al menos en la parte
basal, puede estar conservado en los casos relativamente leves de
hipertensión intracraneal.
Se ha desarrollado una terapia hormonal para la estabiliza-
ción hemodinámica de los donantes en muerte encefálica, acon-
sejándose su empleo. El Cardiac Work Group of the Crystal City
Conference conducido por la United Network for Organ Sharing
(UNOS) recomendó un algoritmo para el manejo de un donante
de corazón que incluía cuatro fármacos en la resucitación hormo-
nal (T3 , vasopresina, metilprednisolona e insulina) para los donan-
tes con una fracción de eyección ventricular inferior al 45% o
hemodinámicamente inestable y los estudios multivariantes de
la Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN/
UNOS) sobre la terapia hormonal de los donantes en muerte
encefálica (T3/T4, metilprednisolona y arginina vasopresina) reve-
laron unos incrementos significativos en los órganos transplanta-
dos y en la supervivencia a 1 año en el caso de los transplantes de
riñón y corazó
Sistema inmunitario
El sistema inmunitario está bajo el control del SNC. Incluso cuando
está intacto, su respuesta a la estimulación se modifica considera-
blemente tras la pérdida total e irreversible de las funciones del
SNC. En la sangre y los órganos de pacientes con muerte encefálica
se observan mayores niveles de citocinas (IL-1b, IL-6, TNF-a)
y moléculas de adhesión (E-selectina, ICAM-1,VCAM-1 y se
cree que estas citocinas son responsables de algunas de las altera-
ciones endocrinas y de los reactantes de fase aguda que presentan
dichos pacientes, así como del poco éxito de los transplantes.
Reflejos troncoencefálicos
Para diagnosticar muerte encefálica se utilizan varios reflejos tron-
coencefálicos, como el pupilar, el oculocefálico, el oculovestibular
y el tusígeno. La conservación de este último reflejo indica que el
centro respiratorio troncoencefálico está conservado. No se nece-
sita que todos los reflejos del tronco (excepto los de los centros
respiratorios) estén presentes para decir que el organismo está vivo,
pero son los que se evalúan para confirmar la conservación de las
funciones del tronco encefálico.
Criterios y pruebas para el
diagnóstico de muerte encefálica
El diagnóstico de muerte encefálica confirma la interrupción irre-
versible de todas las funciones de la totalidad del encéfalo, incluido
el tronco del encéfal Irreversible significa que no es de esperar
de forma razonable que algún tratamiento modifique dicho estado.
Se puede pensar que el trastorno responsable es estructural, y que
no se debe a motivos funcionales y posiblemente reversibles, como
intoxicación por fármacos, hipotermia, o alteraciones metabólicas
o endocrinas. El paso del tiempo es también un componente esen-
cial a la hora de determinar que la lesión es irremediable. Aunque
desde el punto de vista conceptual es imposible analizar todas las
funciones encefálicas, en la práctica la interrupción de todas ellas
se determina por la pérdida de consciencia y de respuestas tron-
coencefálicas, por la apnea, y por las pruebas de confirmación,
como la ausencia de actividad electroencefalográfica.
Pérdida de consciencia y arreactividad
El paciente debe estar en coma y presentar una puntuación de 3 en
la escala de coma de Glasgow. No debe haber respuestas motoras
de los miembros y los músculos faciales a la presión supraorbitaria
dolorosa. Puede haber respuestas motoras espontáneas (es decir, el
signo de Lázaro) durante la prueba de apne y se considera que
tienen un origen medular. Este signo suele observarse ante episo-
dios hipóxicos o hipotensivos. También se aprecian otros movi-
mientos espontáneos de origen medular.
Pupilas
La forma de las pupilas puede ser redondeada, oval o irregular. Su
tamaño puede variar de 4 a 9mm, pero en la mayoría de los casos
es de 4 a 6 m . En casos de muerte encefálica, las vías simpá-
ticas cervicales pueden estar intactas, conectar con las fibras radia-
les del músculo dilatador de la pupila y provocar midriasis.
Respuestas troncoencefálicas
Las pruebas de las respuestas troncoencefálicas varían entre los
diferentes países. Los criterios de la American Academy of Neuro-
log incluyen el reflejo a la luz, el oculocefálico, el vestibular
(calórico), el corneal, el mandibular, el faríngeo y el tusígeno.
Prueba de apnea
La prueba de apnea es obligatoria para el diagnóstico de muerte
encefálica y está considerada como la prueba más importante, pero
han existido controversias al respecto. Su seguridad es un aspecto
fundamental. Durante esta prueba se pueden producir cambios
considerables en los signos vitales, una hipotensión profunda,
arritmias cardíacas grave y neumotóra Además, la presión
intracraneal puede aumentar de forma significativa. La prueba de
apnea debe ser la última en realizarse, una vez que las demás
cumplen los criterios de muerte encefálica. Goudreau y cols
publicaron que durante esta prueba se desarrollaron complicacio-
nes, como descenso marcado de la presión arterial o arritmias
ventriculares en 27 (39%) de 70 pacientes que tenían factores des-
favorables antes de la prueba, pero solo en 11 (15%) de 74 pacientes
que no los tenían. Estos autores puntualizaron que los principales
factores desfavorables previos a la prueba eran una preoxigenación
inadecuada y las alteraciones electrolíticas y ácido-base. La Ame-
rican Academy of Neurology recomienda la preoxigenación con
oxígeno al 100% durante 10 minutos antes de realizar la prueba
de apnea si la Pao2 es menor de 200 mmHg, y administrar O2, a
6 l/min, en la tráquea u O2 al 100% a través de un catéter abocado
a nivel de la carina durante la prueba de apnea (v. .
Otro aspecto es determinar cuál es el nivel adecuado de
Paco2 que debe alcanzarse. Después de que se extendiera el uso de
los equipos de gasometría, se confirmó que el valor de la Paco2 era
más relevante que el tiempo de apnea. Un incremento de la Paco 2
disminuye el pH del líquido cefalorraquídeo, lo que estimula el
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Sección VII
Cuidados críticos
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