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soporte vital deja de funcionar. El concepto tradicional de
muerte de un organismo hacía hincapié en el cese de la respira-
ción o de la circulación, sin tener en cuenta el papel del encéfalo.
Esto se debía a que era difícil valorar la función encefálica.
Cuando el uso de la ventilación mecánica no estaba generali-
zado, la interrupción de la función encefálica se relacionaba de
forma directa con el cese de la respiración, por lo que era inne-
cesario evaluar las funciones troncoencefálicas.
Concepto de muerte encefálica
La muerte encefálica representa la muerte del organismo y no solo la
muerte o necrosis del cerebro en un cuerpo vivo. El organismo es
un conjunto de células vivas, aunque un conjunto de células vivas
no necesariamente forma un organismo. Éste sólo existe cuando la
agregación de células se realiza bajo el control de sistemas modu-
ladores, como el sistema nervioso central (SNC) y los sistemas
endocrino e inmunitario. Si cualquiera de éstos deja de funcionar,
la muerte es inevitable a menos que puedan tomarse medidas
artificiales. El significado fisiológico de muerte encefálica y muerte
cardíaca es básicamente el mismo, y ambas representan una pérdida
irreversible de la comunicación entre el centro de control y las
células y tejidos periféricos, además de la pérdida de la modulación
del conjunto celular. Sin estos sistemas, desaparece el funciona-
miento armonioso de las células individuales como constituyentes
del organismo global. Como la desaparición total e irreversible de
las funciones endocrina o inmunitaria no tiene importancia prác-
tica, el concepto de muerte endocrina o inmunitaria no existe.
Antiguamente, la parada respiratoria equivalía a la muerte
inmediata del organismo, pero en la actualidad la ventilación arti-
ficial puede prolongar la vida de un cuerpo durante un período
Muerte encefálica
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Sección VII
Cuidados críticos
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Tabla 88-2
Criterios para el diagnóstico clínico de muerte encefálica
A. Prerrequisitos. La muerte encefálica es la ausencia de función del encéfalo debida a una causa inmediata conocida e irreversible.
1. Signos clínicos o de neuroimagen de un daño agudo masivo en el sistema nervioso central que son compatibles con el diagnóstico clínico de muerte encefálica.
2. Ausencia de alteraciones médicas concurrentes que puedan confundir el diagnóstico clínico (alteraciones electrolíticas, ácido-base o endocrinas graves).
3. Ausencia de envenenamiento o intoxicación farmacológica.
4. Temperatura central
≥
32°C (90°F).
B. Los tres hallazgos principales en la muerte encefálica son coma o insensibilidad, ausencia de reflejos troncoencefálicos y apnea.
1. Coma o insensibilidad: ausencia de respuesta motora cerebral al dolor en todas las extremidades (presión en el lecho ungueal y supraorbitaria).
2. Ausencia de reflejos troncoencefálicos:
a. Pupilas
i. Ausencia de respuesta a la luz intensa
ii. Tamaño: medio (4 mm) a dilatadas (9 mm)
b. Movimiento ocular
i. Ausencia de reflejo oculocefálico (se debe explorar sólo cuando no hay fractura o inestabilidad de la columna vertebral cervical).
ii. Ausencia de desviación de los ojos al irrigar cada oído con 50 ml de agua fría (dejar 1 minuto tras la inyección y al menos 5 minutos entre ambos lados).
c. Sensibilidad facial y respuesta motora
i. Ausencia de reflejo corneal al tacto con una torunda
ii. Ausencia de reflejo mandibular
iii. Ausencia de gesticulación a la presión profunda del lecho ungueal, de la cresta supraorbitaria o de la articulación temporomandibular
d. Reflejos faríngeos y traqueales
i. Ausencia de respuesta tras la estimulación de la pared posterior faríngea con un depresor lingual
ii. Ausencia de respuesta tusígena al realizar aspiración bronquial
3. Realizar la prueba de apnea de la siguiente manera:
a. Prerrequisitos
i. Temperatura central
≥
36,5°C o 97°F
ii. Presión arterial sistólica
≥
90 mmHg
iii. Euvolemia.
Opción
: balance hídrico positivo en las 6 horas previas
iv. Paco
2
normal.
Opción
: Paco
2
≥
40 mmHg
v. Pao
2
normal.
Opción
: preoxigenación para obtener una Pao
2
≥
200 mmHg
b. Conectar el pulsioxímetro y desconectar el ventilador.
c. Administrar oxígeno al 100%, 6 l/min en la tráquea.
Opción
: poner una cánula a nivel de la carina.
d. Observar de cerca los movimientos respiratorios (excursiones abdominales o torácicas que producen unos volúmenes corrientes adecuados).
e. Medir la Pao
2
, Paco
2
y el pH arterial pasados unos 8 minutos, y reconectar el respirador.
f. Si no hay movimientos respiratorios y la Paco
2
es
≥
60mmHg (
opción
: incremento de 20 mmHg de la Paco
2
desde un nivel basal normal), la prueba
de apnea es positiva (es decir, apoya el diagnóstico de muerte encefálica).
g. Si se observan movimientos respiratorios, la prueba de apnea es negativa (es decir, no apoya el diagnóstico clínico de muerte encefálica), la
prueba se debe repetir.
h. Se debe reconectar al respirador si, durante la prueba, la presión arterial sistólica llega a
≤
90 mmHg o el pulsioxímetro indica una desaturación
significativa y aparecen arritmias cardíacas. Se debe extraer de inmediato una muestra de sangre arterial y hacer una gasometría. Si la Paco
2
es
≥
60 mmHg o aumenta
≥
20 mmHg por encima del valor basal normal, la prueba de apnea es positiva (apoya el diagnóstico clínico de muerte
encefálica). Si la Paco
2
es
<
60 mmHg o el aumento es de
<
20 mmHg respecto al valor basal normal, el resultado es indeterminado, y se debe
contemplar hacer una prueba de confirmación adicional.
Adaptada de Practice Parameters for Determinig Brain Death in Adults: Report of the Quality Standars Subcomittee of the American Academy of Neurology.
Neurology
45:
1012, 1995.