Miller Anestesia

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2770 Cuidados críticos VII
Los avances médicos han cambiado el concepto y definición de
muerte, y la legislación también debe cambiar en consecuencia.
Esto se debe a los progresos conseguidos en el transplante de
órganos y en el creciente número de pacientes cuyo cuerpo vive,
pero sin función encefálica; lo que es una consecuencia de los
descubrimientos en las técnicas de reanimación y soporte vital.
Estas mejoras en la medicina de cuidados intensivos implican que
tanto los neurólogos como los neurocirujanos o los anestesiólogos
deben ser capaces de hacer un diagnóstico adecuado de muerte.
Aunque la diversidad cultural y religiosa puede originar grandes
diferencias en cuanto a la actitud hacia la muerte encefálica y de
que no existe un consenso en los criterios diagnósticos, el concepto
de muerte encefálica como definición de muerte de la persona está
aceptado de forma generalizad Muchos países han publicado
las recomendaciones y los requisitos legales para el diagnóstico de
muerte encefálica como un requisito previo necesario para la dona-
ción de órgano .
Antecedentes históricos
En 1902, Cushin fue el primero que dijo que, en los monos, se
producía una interrupción del flujo cerebral cuando la presión intra-
craneal superaba la presión arterial. También describió el uso de la
ventilación mecánica para prolongar la función cardíaca durante 23
horas, tras la interrupciónde la respiración espontánea enunpaciente
con un tumor cerebral. En 1959, Bertrand y cols publicaron que
utilizando medios mecánicos habían conseguido mantener la respi-
ración durante 3 días después de la muerte de un paciente con otitis
media que sufrió un colapso respiratorio. El coma profundo fue
precedido de repetidas convulsiones. La autopsia reveló una extensa
necrosis de las cortezas cerebral y cerebelosa, los ganglios basales, y
los núcleos troncoencefálicos, lo que se atribuyó a la interrupción del
flujo cerebral durante la ventilación artificial. También en 1959,
Mollaret y cols. describieron por primera vez el cese de las funciones
encefálicas utilizando un concepto similar a la definición actual de
muerte encefálica (es decir, coma sobrepasado .
Estos informes históricos apoyan el argumento de que el
concepto de muerte encefálica es independiente de los transplantes
de órganos procedentes de pacientes en ese estado y que se esta-
bleció antes del inicio de esta práctica. Sin embargo, aún no está
claro si la muerte encefálica está o no directamente relacionada con
el transplante de órganos. Las acaloradas disputas sobre la muerte
encefálica comenzaron después de que el doctor Barnard llevara a
cabo el primer transplante de corazón en 1967. Un año después, el
Committee of the Harvard Medical School to Examine the Defini-
tion of Brain Death que se creó ad hoc publicó sus criterios de
muerte encefálica y definió «el coma irreversible como un nuevo
criterio de muerte Las deliberaciones de este comité se basaron
en la fórmula que entiende al cerebro como un todo. En 1981 la
President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medi-
cine and Biomedical and Behavioral Researc definió al encéfalo
como «el órgano principal» y justificó la aplicación de la definición
del encéfalo como un todo para la muerte encefálica en Estados
Unidos. Esta fórmula fue asumida por la Uniform Determination
of Death Act (UDDA al afirmar que «un individuo que presenta
1) un cese irreversible de la función circulatoria y respiratoria, o
bien 2) un cese irreversible de todas las funciones del cerebro en
su conjunto, incluido el tronco del encéfalo, está muerto». Esta
descripción es la que más se utiliza a escala mundial y constituye
la base de la codificación legal en muchos países de Occidente. Las
instituciones, las agencias estatales, los grupos de expertos y los
gobiernos han ofrecido múltiples criterios de muerte encefálica
Por el contrario, en 1976 la Conferencia de los Medical Royal
Colleges y sus Facultades en el Reino Unido habló por primera vez
de muerte troncoencefálica aislada para definir la muerte encefá-
lic . El documento de 1995 titulado «Criterios para el diagnóstico
de muerte troncoencefálica promovía la sustitución del término
muerte encefálica por el de muerte troncoencefálica y daba una
definición de muerte en la que afirmaba que «la muerte se define
como la pérdida irreversible de la capacidad de consciencia, com-
binada con la pérdida irreversible de la capacidad de respirar».
Concepto tradicional de muerte
de un organismo
En la Antigua Grecia existían dos conceptos relacionados con el
cuerpo, lugar en el que se almacenaba «el principio de la vida»,
actualmente conocido como «la función del cerebro». Uno de estos
conceptos se lo debemos a Platón y el otro a Aristóteles. Platón
postuló primero el alma tripartita en la República y Timeo. La
primera parte es la razón; la segunda, la emoción; y la tercera, el
apetito o el deseo. La razón, a la que hoy en día debemos llamar
«consciencia», es la reaparición del alma de Dios (lo divino), con-
tenida idealmente en un navío donde todas las distancias desde el
centro son las mismas (es decir, la cabeza). La segunda, el alma, la
emoción, se encuentra ubicada en el corazón. Afecta a la circulación,
y sus manifestaciones, como el pulso; son funciones que se correla-
cionan con lo que hoy entendemos como sistema nervioso autó-
nomo. El cuello constituye una especie de istmo entre la cabeza y
el tronco, asegurándose así que la razón no se ve afectada por la
emoción. La tercera parte del alma, es decir, el apetito por la comida,
la bebida y el deseo sexual, conforma la parte menos noble. Se ubica
en el estómago, separada del corazón por el diafragma, y estaba
pensada para ser castigada por el amargor de la bilis. No obstante,
no podemos hacer una interpretación demasiado literal de todo
ello, ya que se propuso como una especie de analogía para el
consumo del ciudadano de a pie. Para Platón la «muerte» era la
separación de la razón del cuerpo mortal, mientras que Sócrates en
suApología, confesaba que desconocía el destino de la razón después
de la muerte. Siguiendo la idea de Platón, el concepto neurofisioló-
gico actual de «estado vegetativo persistente» equivale a muerte.
A diferencia de Platón, Aristóteles, a quien se conoce como el
padre fundador de la genética, puso el énfasis en la experiencia o en
el conocimiento empírico, en lugar de en el pensamiento abstracto.
Mantenía que todas las funciones del cerebro se albergaban en el
corazón, al que consideraba el órgano más importante del cuerpo
–la sede de la inteligencia y el origen del movimiento de las sensa-
ciones–. Los órganos que lo rodean, como el cerebro o los pulmones,
existen simplemente para enfriar el corazón. Aristóteles disecó
perros, caballos, saltamontes, grillos y otras criaturas para entender
las razones por las que, por ejemplo, un perro no puede dar vida a
un caballo. Pensaba que los animales «cocinan» los alimentos en su
tracto digestivo y que la sangre transporta los nutrientes desde el
corazón hasta cada órgano. Este transporte se correspondería con
las señales eléctricas de los nervios según la neurofisiología actual.
De acuerdo con Aristóteles, los pulmones enfrían el corazón, y el
cráneo sería como un aparato de aire acondicionado que licúa al
transmisor, una especie de «pneuma» (espíritu).
En el sistema aristotélico, se suponía que el vehículo que
transporta las órdenes desde el centro de control hacia los órganos
y los tejidos, que equivaldría casi a las señales eléctricas del sistema
nervioso en términos de la neurofisiología actual, era algo parecido
al vapor o al gas. Este concepto es la base de la idea de «pneuma»
(soplo o espíritu). Dios creó al hombre (Adán) a partir del polvo