Miller Anestesia

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determinado. Se cree que tanto el hipotálamo como el tronco del
encéfalo albergan diversas funciones (endocrina, neurovegetativa,
inmunitaria y otras que se desconocen). El tronco del encéfalo
también contiene las principales vías de comunicación neurológica
entre el centro de control y los tejidos periféricos. Todas las eferen-
cias motoras hemisféricas tienen que viajar a través del tronco del
encéfalo, al igual que lo hacen todas las aferencias sensitivas que
viajan al cerebro, excepto las visuales y olfatorias. Cada una de estas
funciones del hipotálamo y del tronco del encéfalo puede monito-
rizarse en detalle y proporcionarse de manera artificial. La función
respiratoria neurovegetativa de la zona inferior del tronco del
encéfalo constituye la barrera entre la vida y la muerte, y la nece-
sidad de utilizar dispositivos mecánicos para suplir las funciones
respiratorias es lo que define la muerte de la persona. Posiblemente,
la mayoría de las funciones encefálicas vitales puedan reemplazarse
por medio de ordenadores y fármacos, y se puedan mantener las
funciones circulatorias durante meses o años. La única función que
no puede ser sustituida por la tecnología moderna es la que cons-
tituye la esencia humana o la personalidad, ambas tal vez produci-
das por el telencéfalo.
El concepto tradicional de muerte se basaba en la interrup-
ción de las funciones cardíaca y respiratoria debido a la aceptación
de conceptos simples y no médicos (como que la vida comienza con
la primera inspiración neonatal, que la muerte se produce con la
última espiración, y que la actividad cardíaca termina unos minutos
después de la última espiración). Por el contrario, el concepto actual
demuerte encefálica incluye las conclusiones de la biologíamoderna
(que el SNC, incluido el tronco del encéfalo, es el centro de control
del organismo vivo, que el cese de sus funciones representa el fin de
la armonía de la vida, y que sin el control del SNC, el organismo
vivo no es más que un conjunto de células vivas).
Mecanismo de muerte encefálica
Son varias las causas que pueden provocar daño encefálico, como
las lesiones traumáticas o cerebrovasculares y la hipoxia genera-
lizada, y todas ellas producen edema cerebral, que se clasifica en
vasogénico o citotóxico, en función de los mecanismos patológi-
cos implicados El calificativo de vasogénico o citotóxico sólo es
relativo, porque es muy raro que un mecanismo actúe solo. El
edema vasogénico se produce por un incremento de la permea-
bilidad cerebrovascular, secundario al paso de proteínas séricas
al parénquima encefálico (es decir, tras la destrucción de la
barrera hematoencefálica). Se cree que los mediadores químicos,
como la histamina, la serotonina, la angiotensina, la bradicinina
y las prostaglandinas, inducen la destrucción de la barrera hema-
toencefálic . El edema cerebral citotóxico ocurre en condicio-
nes hipóxicas e isquémicas y se produce por la alteración de la
regulación de la osmolaridad celular, un proceso basado sobre
todo en las bombas iónicas dependientes de energía. La altera-
ción de la osmorregulación aumenta la entrada de agua al parén-
quima encefálico. Aunque en el edema citotóxico puro la barrera
hematoencefálica puede permanecer intacta en lo esencial, este
proceso puede alterar el flujo sanguíneo e inducir hipoxia y
edema vasogénico.
El edema cerebral puede ser focal en un primer momento,
pero luego se extiende a todo el cerebro siguiendo una secuencia
predecible. El cerebro está cubierto por un cráneo óseo rígido, por
lo que el edema se acompaña de un aumento de la presión intra-
craneal, que, si es lo suficientemente alta, puede superar a la presión
arterial. Cuando se interrumpe la circulación cerebral, se produce
la necrosis aséptica del encéfalo. En un plazo de 3-5 días se con-
vierte en una masa licuada, una condición conocida como encéfalo
respirado Este incremento de la presión intracraneal comprime
todo el encéfalo, y se produce un infarto encefálico complet .
Bases neurofisiológicas
de la muerte encefálica
Áreas anatómicas implicadas en la muerte
encefálica
Por definición, la muerte encefálica es la interrupción total e irre-
versible de la función del encéfalo. Sin embargo, «el cerebro como
un todo» no exige el cese irreversible del funcionamiento de cada
neurona. Es más, dicho concepto requiere sólo el cese irreversible
de todas las funciones clínicas del cerebro; a saber, aquellas que
pueden determinarse a pie de cama del paciente tras una explora-
ción clínic El encéfalo incluye todas las estructuras del SNC,
excepto la médula espinal. Se acepta de forma general que la muerte
encefálica no incluye las porciones inferiores de la médula (en
sentido caudal desde C2), porque su localización extracraneal las
libra de la compresión durante el edema cerebral. Los estudios
histológicos de la médula espinal humana en casos de muerte
encefálica revelan hallazgos anatomopatológicos divergentes, desde
tejidos intactos hasta destrucción complet
El Reino Unid y otros paíse sostienen un criterio
bastante excepcional de lo que es la muerte encefálica, que excluye
la afectación cortical bilateral del cerebro. Este estado, descrito
como «muerte troncoencefálica», no requiere un registro elec-
troencefalográfico (EEG) para su diagnóstico. En el Reino Unido
no se requieren pruebas diagnósticas de confirmación (ni siquiera
un EEG . Grigg y cols. comunicaron que en 11 (19,6%) de 56 pa­
cientes con muerte troncoencefálica clínica existía actividad
electroencefalográfica, e incluso 2 pacientes (3,6%) mostraron
actividad cortical en el EEG similar al sueño durante 186 horas,
aunque ninguno de ellos se recuper El fundamento para excluir
la corteza cerebral es el hecho de que es el tronco del encéfalo, y
no la corteza cerebral, el que desempeña el papel principal de
control de las actividades vitales de todo el cuerpo, como la respi-
ración, la circulación y otras funciones homeostáticas, y que la
formación reticular constituye la base de la consciencia. No obs-
tante, algunos investigadores recomiendan firmemente el uso de
pruebas de confirmación (EEG, Doppler transcraneal, o potencia-
les evocados del tronco del encéfalo) para corroborar el diagnóstico
de muerte encefálica, especialmente cuando no se pueden llevar a
cabo todos las pruebas clínicas (p. ej., ante la existencia de lesión
medular alt o si no puede excluirse la persistencia del efecto
residual de los fármacos sedante .
Nivel de consciencia y
electroencefalograma
Moruzzi y Magou por otra parte, demostraron que la formación
reticular troncoencefálica tenía un papel fundamental en la activa-
ción del EEG cortical. Para Segundo y cols , la destrucción de
dicha estructura en animales de laboratorio provoca la pérdida de
consciencia. Estas observaciones dieron lugar al concepto de sistema
reticular activador ascendente (SRAA). Aunque el planteamiento
central de este concepto (la regulación del estado de consciencia
por las estructuras troncoencefálicas) sigue siendo cierto, ya no se
contempla el SRAA como una entidad monolítica, ni se limita a
la definición clásica de núcleos reticulares troncoencefálicos. El
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