Miller Anestesia

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2. La prueba debe ser suficiente independientemente para esta-
blecer si hay o no muerte encefálica.
3. La prueba no debe ser proclive a «factores de confusión»
como los efectos de los fármacos o trastornos metabólicos.
4. La prueba debe estar estandarizada con respecto a la tecno-
logía, la técnica y la clasificación de resultados.
5. La prueba debe estar disponible, ser segura y poder aplicarse
rápidamente. No debe estar restringida a determinados
centros de estudio. De manera ideal, debe poder aplicarse en
cualquier centro que disponga de una unidad de cuidados
intensivos (UCI) y la técnica debe ser fiable y poder llevarse
a cabo sin dificultad.
En todos los casos, las pruebas de confirmación deben uti-
lizarse junto a un juicio clínico apropiado.
Registro electroencefalográfico
El EEG es la prueba neurofisiológica más fácilmente disponible y se
utiliza en muchos países y hospitales como prueba de confirmación
demuerte encefálic La pérdida de actividad bioeléctrica encefálica
registrada en el EEG (es decir, EEG isoeléctrico) es una prueba fiable
para confirmar la muerte encefálica. Sin embargo, es necesario tener
en cuenta varios problemas. Se puede observar un EEG isoeléctrico
tras una intoxicación farmacológica, como sucede con los barbitúri-
co y, por el contrario, puede persistir actividad eléctrica residual
tras la muerte troncoencefálica o incluso en algunos pacientes que
cumplen con los criterios de muerte encefálica (falso negativo
La inactividad electrocerebral (IEC) o el silencio electrocere-
bral (SEC) se define como la ausencia de actividad electroencefalo-
gráfica por encima de 2mV/mm cuando se registra con pares de
electrodos de cuero cabelludo separados por 10 cm o más, y con
impedancias interelectrodo menores de 10.000 ohmios pero
mayores de 100 ohmios. Se recomiendan las siguientes 10 normas
a la hora de registrar el EE
1. Se debe utilizar un mínimo de ocho electrodos de cuero
cabelludo.
2. Las impedancias interelectrodo deben ser menores de
10.000 ohmios y mayores de 100 ohmios.
3. Se debe comprobar la integridad de todo el sistema de
registro.
4. Las distancias interelectrodo deben ser de al menos 10 cm.
5. Se debe aumentar la sensibilidad desde 7 mV/mm hasta al
menos 2mV/mm durante al menos 30 minutos del registro,
incluyendo las calibraciones apropiadas.
6. Los ajustes de los filtros deben ser los adecuados para
valorar el SEC.
7. Se deben emplear otras técnicas de monitorización cuando
sea necesario.
8. No debe haber reactividad electroencefalográfica a estímu-
los intensos somatosensitivos, auditivos ni visuales.
9. Los registros deben realizarse únicamente por un técnico
cualificado.
10. Si existe duda sobre el SEC, debe realizarse otro EEG.
Respuestas evocadas
Los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEATE)
y los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) del nerviomediano se utilizan para hacer el diagnóstico de muerte encefálica. A dife-
rencia de las señales EEG, los componentes precoces de los PEATE y
de los SSEP sufren unamínima alteración por la presencia de sedantes
y de fármacos anestésicos. Sin embargo, los fármacos y los trastornos
metabólicos afectan a las señales intermedias y tardía . Los PEATE
son señales que se generan en los nervios auditivos y en el tronco
del encéfalo tras un estímulo acústico. Consisten en cinco ondas
identificables generadas en estructuras específicas troncoencefálicas
a lo largo de las vías auditivas. La onda I corresponde al potencial de
acción compuesto del octavo nervio craneal, la II corresponde al
octavo nervio y al nervio coclear, la III corresponde a la parte inferior
de la protuberancia, incluida la oliva superior. Las ondas IV y V
corresponden a la parte superior de la protuberancia y al mesencé-
falo, hasta el nivel del colículo inferio Las anomalías troncoence-
fálicas se pueden detectar mediante los PEATE. La pérdida de las
ondas III a V, II a V, o la presencia de PEATE no reproducibles en
ambos lados suele aceptarse como muerte encefálic aunque a
veces permanece la onda I. Debe comprobarse la presencia de sordera
previa o de lesión grave del sistema auditivo periférico, porque puede
dar lugar a un diagnóstico falso positivo.
Tras la estimulación eléctrica de un nervio periférico, se
generan ondas de PESS desde las estructuras neurales a lo largo de
las vías somatosensitivas aferentes: el plexo braquial, el segmento
superior de la médula cervical, los núcleos de los cordones poste-
riores, la región ventroposterior del tálamo, y la corteza sensitiv
Los «Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults»
(Parámetros prácticos para la determinación de muerte encefálica
en adultos), publicados en Neurology, recomendaban la ausencia
Muerte encefálica 2781 88
Sección VII
Cuidados críticos
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Tabla 88-4Pruebas de confirmación de muerte encefálica
Angiografía cerebral
• El medio de contraste se debe administrar a alta presión en la circulación
anterior y posterior.
• No se debe detectar relleno intracerebral a nivel de la entrada de las
arterias carótida o vertebral en el cráneo.
• La circulación carotídea externa debe estar permeable.
• El relleno del seno longitudinal superior puede estar retrasado.
Electroencefalografía
• Se debe utilizar un mínimo de 8 electrodos de cuero cabelludo.
• La impedancia interlectrodo debe estar entre 100 y 10.000 ohmios.
• Se debe comprobar la integridad de todo el sistema de registro.
• La distancia interelectrodo debe ser al menos de 10 cm.
• Se debe aumentar la sensibilidad al menos a 2m V durante 30 minutos,
incluyendo las calibraciones apropiadas.
• El filtro de alta frecuencia no debe ajustarse por debajo de 30 Hz, y el de
baja frecuencia no debe estar por encima de 1 Hz.
• La electroencefalografía debe demostrar ausencia de reactividad a
estímulos somatosensitivos y audiovisuales intensos.
Ecografía Doppler transcraneal
• Debe haber exposición bilateral a los ultrasonidos. La sonda debe
colocarse en el hueso temporal por encima del arco cigomático o en las
arterias vertebrobasilares a través de la ventana transcraneal suboccipital.
• Las alteraciones deben incluir ausencia de flujo diastólico o reverberante y
presencia de pequeños picos sistólicos al inicio de la sístole. El hallazgo de
ausencia completa de flujo puede no ser fiable, debido al uso de ventanas
transtemporales inadecuadas para la exposición a los ultrasonidos.
Gammagrafía cerebral (exametazina con tecnecio Tc99m)
• El isótopo debe inyectarse dentro de los 30 minutos de su reconstitución.
• Hay que obtener una imagen estática de 500.000 cuentas en varios
momentos diferentes: inmediatamente después de la administración,
entre los 30-60 minutos, y a las 2 horas.
• Una inyección intravenosa correcta puede confirmarse con imágenes
adicionales del hígado que demuestren captación (opcional).
De Wijdicks EF: The diagnosis of brain death.N Engl J Med 344:1215, 2001.