Miller Anestesia

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bilateral de respuestas N20-P22 tras la estimulación del nervio
mediano como una prueba de confirmación de laboratori Facco
y cols observaron que la ausencia de componentes después del
N13 (que representa la actividad postsináptica de la sustancia gris
central de la médula cervical), o la disociación de N13/P13 confir-
maban de manera fiable la muerte encefálica. Estos investigadores
también recomendaron el uso combinado de los PEATE y PESS
para determinar muerte encefálica. Para Sonoo, la pérdida del
potencial N18, cuyo supuesto origen es el núcleo cuneiforme del
bulbo raquídeo, también se considera un signo fiable para el diag-
nóstico de muerte encefálic .
Demostración de la perfusión cerebral
y medición del flujo sanguíneo cerebral
Entre los posibles mecanismos para la muerte encefálica se encuen-
tra la obstrucción circulatoria por edema cerebral. La demostración
de ausencia de circulación intracraneal es indicativa de una lesión
encefálica irreversible. Siguiendo este concepto, los países escandi-
navos han aceptado el infarto encefálico total como constitutivo de
muerte encefálic Los siguientes métodos se utilizan para demos-
trar la perfusión cerebral o medir el flujo sanguíneo cerebral.
Angiografía
Angiografía con contraste
La angiografía cerebral de cuatro vasos constituye el «patrón de
referencia» de las pruebas complementarias de muerte encefálica.
Es sobre todo un método que muestra la perfusión de forma ana-
tómica y no fisiológica, aunque pueden hacerse inferencias no
cuantitativas sobre la perfusión. La mayor ventaja de la angiografía
para determinar la muerte encefálica es que no se artefacta ni por
la hipotermia ni por fármacos depresores del SNC. Se trata de un
método recomendado para confirmar la muerte encefálic
Los «Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults»
(Parámetros prácticos para la determinación de muerte encefálica
en adultos) recomiendan utilizar la angiografía convencional como
prueba de confirmación, y se identifican los siguientes criterio
no debe haber relleno intracerebral al nivel de la bifurcación caro-
tídea ni del polígono deWillis, la circulación por la carótida externa
debe estar permeable, y el relleno del seno longitudinal superior
puede estar enlentecido. Los inconvenientes de este método son la
necesidad de trasladar al paciente a la sala de radiología, la presen-
cia de un neurorradiólogo experto y, además, puede conllevar
graves complicaciones, como el vasoespasmo, la inyección subinti-
mal, la disección arterial y el tromboembolismo, que además
generan una imagen falsa de ausencia de flujo e isquemia cerebral.
La angiografía de sustracción digital (DSA) intraarterial (cayado
aórtico) o intravenosa (vena cava) ha demostrado que es tan eficaz
como la angiografía convencional de cuatro vasos, es menos inva-
siva y más fácil de realiza
Angiogammagrafía
Durante mucho tiempo se ha utilizado la angiogammagrafía diná-
mica convencional con agentes acumulados en la sangre como
prueba de confirmación de muerte encefálic Estas pruebas son
menos invasivas que otras y pueden realizarse a la cabecera del
paciente con una cámara de centelleo móvil, pero no obtienen
buenas imágenes de la fosa posterior. Para confirmar el diagnóstico
de muerte encefálica se recomienda utilizar radioligandos como el
tecnecio 99m (99mTc) o la hexametil-propilenamina-oxima
(HMPAO), que cruzan la barrera hematoencefálica y se captan y
mantienen durante varias horas por las células viable La ausencia
de captación del isótopo por el parénquima encefálico (es decir, el
fenómeno del cráneo hueco) es típico de la muerte encefálic . La
tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) con
99mTc-HMPAO aporta una información regional más precisa y su
eficacia ha sido aprobada en el diagnóstico de muerte encefálica,
tanto en niños como en adulto . La falta de señal en el compar-
timento intracraneal y la captación normal en otras partes de la
cabeza produce los signos de la «bombilla vacía» y de la «nariz
caliente . Munari y cols. confirmaron la exactitud de la SPECT
en el diagnóstico de muerte encefálica y la recomendaron como una
buena candidata para la modalidad de diagnóstico estánda .
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada dinámica (TC) ha sido útil como
prueba de confirmación no invasiva de muerte encefálic . Tras la
administración intravenosa del bolo de contraste yodado, se puede
obtener un análisis temporal de la densidad de un área específica
mediante un aparato de TC equipado con un programa informá-
tico especial que pueda evaluar el flujo sanguíneo. Ofrece numero-
sas ventaja : 1) es fácilmente accesible las 24 horas del día y se
dispone de ella en casi todos los hospitales con UCI, 2) es bastante
barata, 3) las imágenes se obtienen en minutos, 4) proporciona
imágenes de TC convencional en la misma sesión de imágenes y
puede combinarse con imágenes de perfusión de TC, 5) es una
técnica no invasiva, exceptuando la inyección intravenosa de con-
traste, y 6) la interpretación de las imágenes es sencilla. Sin embargo,
se han observado divergencias significativas cuando se la compara
con la angiografía con contraste; la TC ha demostrado algunas
opacidades en los segmentos proximales de la arteria cerebral
anterior a pesar de que con la angiografía había ausencia de flujo
intracranea , lo que puede tener que ver con un estasis de con-
traste con tomografía computarizada dinámica.
La técnica del flujo sanguíneo cerebral con xenon-TC se ha
aplicado para la confirmación de muerte encefálic Es una técnica
cuantitativa y permite hacer un corregistro de los datos del flujo con
la anatomía topográfica. Pistoia y cols sugirieron que un flujo global
medio menor de 5ml /100ml/min confirma la muerte encefálica.
Resonancia magnética
La aparición de respiradores compatibles ha permitido utilizar la
resonancia magnética (RM) y la angiorresonancia para confirmar
la muerte encefálic La RM permite evaluar los contenidos
intracraneales y es de especial utilidad para definir alteraciones de
la fosa posterior, que pueden no verse con claridad por los artefac-
tos óseos inherentes a la TC. También se ha propuesto la espec-
troscopia de RM (ERM) con fósforo (31P) y protones (1 H) para la
determinación de muerte encefálic aunque actualmente es
experimental y la resolución espacial es limitada. La ERM puede
demostrar la ausencia total de compuestos de fósforo de alta
energía (incluido el ATP), dejando sólo un pico aislado de fosfato
inorgánico en la ERM con 31P y una masiva concentración de
lactato en la ERM con 1H. Se ha propuesto la RM potenciada en
difusión, que detecta la difusión molecular del agua, como un com-
plemento para diagnosticar muerte encefálica, ya que identifica
extensas áreas de isquemia cerebra
Ecografía Doppler trascraneal (DTC)
El DTC es una técnica segura, no invasiva y barata que puede reali-
zarse a pie de cama. Sin embargo, su uso requiere destreza y cono-
cimientoparalasonorizacióndelasprincipalesarteriasintracraneales.
El Neurosonology Research Group (NRSG) de la World Federation
of Neurology (WFN) creó un grupo de expertos para evaluar el
papel del DTC como prueba de confirmación para determinar la
muerte encefálica y ofreció los criterios para el diagnóstico de parada
circulatoria cerebra . De acuerdo con estos criterios, la parada cir­
culatoria cerebral puede confirmarse si se recogen y documentan
los siguientes hallazgos sonográficos, tanto intracraneal como
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