Miller Anestesia

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64 Fisiología y anestesia I
la médula espinal alta. Dado que muchos de estos enfermos depen-
den de la respiración artificial por su parálisis de los músculos
respiratorios, los estímulos vagales sin oposición pueden contribuir
a una profunda bradicardia. Esta respuesta vagal se acentúa en
particular durante la hipoxemia.
Como la función del sistema nervioso simpático puede
encontrarse comprometida en estos pacientes, el sistema renina-
angiotensina-aldosterona determina una compensación para man-
tener la presión arterial. Los pacientes que presentan transección
de la médula espinal son en ocasiones muy sensibles a los IECA,
incluso con leves cambios en el volumen intravascular o la postura.
La liberación de renina puede ser independiente de la estimulación
simpática y deberse a la estimulación del barorreceptor renal que
acompaña a la disminución de la presión de perfusión renal.
Aunque los estímulos de presión por encima de la lesión no
suelen modificar la presión arterial, el fenómeno de la disreflexia
autonómica se produce en caso de estimulación por debajo de la
lesión. La distensión de la vejiga o del intestino puede generar el
llamado reflejo masivo. Este reflejo autonómico incluye una gran
subida de la presión arterial, una significativa reducción del flujo
hacia la periferia y sofocos y sudoración en las zonas situadas por
encima de la lesión.Además, a menudo hay contracción de la vejiga
y el recto, espasmos del músculo esquelético y erección peneana.
De forma refleja, la frecuencia cardíaca del paciente puede
disminuir. Sorprendentemente, los resultados de los estudios
microneurográficos indican que sólo se registra un ligero aumento
de la actividad nerviosa simpática durante la activación del reflejo
masiv y la elevación de los niveles plasmáticos es igualmente
modesta. Se ha especulado con la posibilidad de que la exagerada
respuesta de la presión arterial sea inducida por hipersensibilidad
de los receptores adrenérgicos. Como ya se ha dicho, en pacientes
tetrapléjicos se registra una acentuación de la sensibilidad a los
presores administrados de forma exógen La presión arterial de
estos enfermos aumenta a veces entre 5 y 10 veces como respuesta
a la administración exógena de angiotensina y catecolaminas. El
deterioro de las vías reflejas inhibitorias descendentes que se
activan durante la hipertensión puede contribuir al desarrollo de
esta hipersensibilidad. Esta hipótesis se ve reforzada por la obser-
vación de que la sensibilidad rara vez aumenta cuando la lesión
está por debajo de D5. En estos pacientes se aprecia un nivel apa-
rentemente normal de receptores adrenérgicos, incluso en los casos
de tetraplejía de larga duración.
El tratamiento de la disreflexia autonómica es de notable
importancia clínica.Aunque el anestesiólogo puede estar tentado de
optar por la administración de una anestesia mínima en un paciente
que no tiene función motora ni sensorial, en tales casos se originan
en ocasiones significativos reflejos viscerales. Aunque no se aprecie
dolor, este reflejo puede atenuarse mediante anestesia espinal o
general, o bien con vasodilatadores como nitroprusiato o nitrogli-
cerina. La disminución de esta respuesta mediante la administra-
ción profiláctica de clonidina ha suscitado notables expectativas.
Un problema adicional que surge de la denervación autonó-
mica en la transección de la médula espinal es la termogénesis. En
estos pacientes puede presentarse hipotermia como consecuencia de
la vasodilatación cutánea y la incapacidad para sentir escalofríos.
De forma similar, se registran casos de hipertermia, debido al dete-
rioro del mecanismo normal de la sudoración.Así pues, en este tipo
de pacientes se debe controlar con frecuencia la temperatura en el
curso de la anestesia.
Nuevos conceptos referidos
a la actividad autonómica
Factores genéticos y sensibilidad
farmacológica en la función autonómica
En los últimos 5 años se ha generado una gran avalancha de datos
enmarcados en el área de los factores genéticos no mendelianos
que intervienen en las funciones fisiológicas y fisiopatológicas
humanas. El Proyecto Genoma Humano constituyó el punto de
partida para la identificación de múltiples anomalías genéticas. El
siguiente paso ha de ser, lógicamente, la definición de las implica-
ciones de las variaciones genéticas en las respuestas fisiológicas y
farmacológicas. Variaciones genéticas mínimas, como la del poli-
morfismo de un solo nucleótido (SNP, por sus siglas inglesas) o de
mayor alcance, como las grandes inserciones o deleciones de genes,
se han identificado como elementos codificadores de componentes
esenciales del SNA. Los SNP y, en menor medida, las inserciones y
deleciones de secuencias genéticas, se han identificado en genes que
codifican la práctica totalidad de los subtipos de receptores adre-
nérgicos y dopaminérgicos (con la excepción del a1d-receptor). La
codificación genética de los subtipos de receptores muscarínicos
está, por otro lado, especialmente bien conservad Además de
las variantes de codificación de los receptores del sistema autó-
nomo, se han detectado también mutaciones genéticas en los
códigos de las proteínas responsables de la síntesis, absorción y
degradación de las catecolaminas, así como de variantes de las
proteínas G acopladas a los receptore Aunque se han identifi-
cado numerosos factores que pueden contribuir potencialmente al
desarrollo de estados patológicos del sistema autónomo (p. ej., la
hipertensión esencial, el metabolismo de los lípidos y la glucosa o
el síndrome de taquicardia postura , ninguna mutación genética
específica ha llegado a explicar por completo cualquiera de las
disfunciones autonómicas examinadas. Es prácticamente seguro
que las anomalías de la función autonómica son de origen poligé-
nico e incorporan un fuerte componente ambiental. Así pues, las
futuras investigaciones orientadas al análisis de las enfermedades
del sistema autónomo deberán basarse en el estudio de secuencias
genéticas largas (no de SNP de variantes genéticas de segmento
corto), que contengan múltiples variantes genéticas asociadas. Una
vez identificado el conjunto de variantes genéticas responsable de
la mayor parte de los hallazgos inherentes a una determinada enfer-
medad, las consecuencias de la contribución genética combinada a
la mayor o menor sensibilidad a un fármaco o clase de fármacos
deberán ser evaluadas mediante ensayos clínicos directos.
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