Miller Anestesia

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60 Fisiología y anestesia I
El desarrollo del ipratropio restableció a los fármacos anti-
muscarínicos como agentes para el tratamiento del asma y los tras-
tornos broncoespástico .Aunque este fármaco es estructuralmente
similar a la atropina y tiene en esencia los mismos efectos cuando
se administra por vía parenteral, una diferencia relevante radica en
el hecho de que el ipratropio es un compuesto de amonio cuaterna-
rio. Se absorbe muy mal cuando es inhalado y tiene pocos efectos
extrapulmonares, incluso cuando es administrado por esta vía en
dosis elevadas. El 90% del fármaco inhalado es ingerido, pero apenas
el 1% de la dosis total llega a ser absorbida de forma sistémica.
Administrado a voluntarios sanos, el ipratropio proporciona
una protección casi completa contra el broncoespasmo inducido
por diferentes agentes. Sin embargo, en los pacientes asmáticos
los resultados cambian. Los efectos broncoespásticos de algunos
agentes, como la metacolina o el dióxido de azufre, son bloqueados
por completo, mientras que se registran escasos efectos sobre la
broncoconstricción inducida por leucotrienos. El inicio de la bron-
codilatación es lento, y el efecto máximo es inferior al que se
observa con los b -agonistas. A diferencia de la atropina, el ipratro-
pio no tiene efecto negativo sobre el aclaramiento ciliar. En general,
el efecto terapéutico de los antimuscarínicos, incluido el ipratropio,
es mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica que en enfermos asmático El ipratropio se suministra
en un inhalador de dosis medidas, que dispensa 18mg por pulsa-
ción. La dosis es de 2 pulsaciones por vía oral 4 veces al día. La
broncodilatación máxima se produce entre los 30 y los 90 minutos
siguientes a cada dosis y el efecto se prolonga durante 4 horas.
Los efectos tóxicos de los antagonistas muscarínicos de­
rivan del bloqueo de los colinoceptores en la periferia y en el SNC.
Los efectos periféricos (p. ej., sequedad de boca) pueden ser
molestos pero no suponen un riesgo vital en adultos sanos. En
cambio, los niños, que dependen más que los adultos de la sudo-
ración para su termorregulación, pueden entrar fácilmente en un
estado hipertérmico de riesgo. Por otra parte, las personas de edad
avanzada pueden no tolerar los efectos adversos cardíacos, ocu-
lares y urinarios del bloqueo muscarínico.
Los efectos sobre el SNC son la causa habitual de muerte o
lesión. El aumento de las dosis de atropina o de escopolamina
produce mayores distorsiones de la actividad mental, que pueden
evolucionar de trastornos del pensamiento a alucinaciones, estados
ilusorios, delirio y psicosis grave. Tales efectos son reversibles,
aunque la disfunción mental puede persistir durante semanas. Si
no se somete a tratamiento, la persona intoxicada puede morir por
inanición, deshidratación o traumatismo. Quienes reciben una
dosis de más de 500mg de atropina, equivalente a más de 1.000 ve­
ces la dosis habitual, padecen trastornos durante semanas pero lle­
gan a recuperarse por completo.
Las dosis bajas de atropina (0,05mg) producen en ocasiones
bradicardia, dato que ha hecho que algunos profesionales clínicos
tiendan a aumentar la dosis en niños. Antes se consideraba que ello
podía deberse a un efecto de la atropina sobre el SNC, aunque la
evolución temporal y el hecho de que se registrara bradicardia en
animales vagotomizados suscitaron dudas sobre esta explicación.
La posibilidad de que esta bradicardia paradójica corresponda a un
efecto central o periférico, o a ambos, y la determinación del papel
de los subtipos muscarínicos son todavía objeto de debat
La toxicidad por atropina y escopolamina se trató durante
décadas con el alcaloide natural fisostigmina, que es una acetilco-
linesterasa que atraviesa la barrera hematoencefálica. El uso de
este fármaco en dosis de 1 a 2mg administrados por vía intrave-
nosa para tratar los efectos postoperatorios sobre el SNC de la
atropina o la escopolamina intravenosas ha resultado satisfacto-
rio. La fisostigmina también revierte los efectos sobre el SNC
de otros compuestos con actividad anticolinérgica, como los anti-
depresivos tricíclicos, numerosos tranquilizantes mayores y los
antihistamínicos. La fisostigmina puede antagonizar asimismo los
efectos sedantes de las benzodiazepinas, aunque un antagonista
específico de éstas, el flumazenil, la ha reemplazado en esta aplica-
ció La fisostigmina debe ser administrada con precaución, por
sus efectos nicotínicos, potencialmente mortales, que no son pre-
venidos por los antagonistas muscarínicos, y porque su semivida
rara vez iguala a la de los agentes intoxicantes.
Inhibidores de la colinesterasa
Los fármacos anticolinesterasa constituyen un medio frecuente de
producir un agonismo colinérgico sistémico sostenido. Estos fár-
macos se emplean para revertir el bloqueo neuromuscular y para
tratar la miastenia gravis y ciertos tipos de taquiarritmias.
Existen tres clases químicas de compuestos utilizados como
inhibidores de la colinesterasa: los carbamatos, los organofosfatos y
los alcoholes de amonio cuaternario. La fisostigmina, la neostigmina
y la piridostigmina son carbamatos, mientras que el edrofonio es un
alcohol de amonio cuaternario. La enzima colinesterasa es inhibida
siempre que el sitio esterático se mantenga unido a un acetato, un
carbamato o un fosfato. Los enlaces del carbamato y el fosfato son
mucho más resistentes a los ataques de los grupos hidroxilo que los
enlaces del acetato. La forma acetilada perdura durante apenas unos
microsegundos, mientras que la forma carbamilatada se mantiene
durante 15 o 20 minutos. Entre los organofosfatos se cuentan el
diisopropilfluorofosfato, el paratión, el malatión, el somán, el sarín,
el VX y otros compuestos utilizados como insecticidas. Aunque la
toxicidad de los insecticidas organofosforados se relaciona sobre
todo con su actividad anticolinesterasa, el mecanismo de este efecto
es distinto del de los fármacos anticolinesterasa utilizados en clínica
(v. cap. 64). Los organofosfatos producen inhibición irreversible de
la enzima y tienen efectos sobre el SNC. En consecuencia, el trata-
miento de la intoxicación por insecticidas organofosforados se basa
en el uso de compuestos químicos capaces de desplazar a los insec-
ticidas de la enzima, para reactivar la actividad de la colinesterasa.
El mejor documentado de estos compuestos es la pralidoxima
(2-PAM). La fisostigmina y la mayor parte de los organofosfatos no
son compuestos de amonio cuaternario y ejercen efectos notables
sobre las funciones colinérgicas del SNC (v. cap. 64).
Debido a que estos compuestos incrementan el efecto y la
duración de la acetilcolina de liberación neuronal, resultan de uti-
lidad en situaciones en las que dicha liberación es deficitaria, como
la miastenia gravis. Los fármacos anticolinesterasa se emplean en
ocasiones para estimular la función intestinal, así como por vía
tópica en el ojo, como mióticos. Una anticolinesterasa organofos-
forada irreversible que se utiliza en clínica es el yoduro de ecotio-
fato, presentado en gotas tópicas para el tratamiento del glaucoma.
Su principal ventaja con respecto a otros agentes tópicos consiste
en que presenta una acción más prolongada. Dado que este com-
puesto puede inactivar también la colinesterasa plasmática, pro-
longa la acción de la succinilcolina. Aunque la prudencia indica
que debe interrumpirse el tratamiento con ecotiofato una semana
antes de la cirugía, son numerosos los informes de casos de anes-
tesia satisfactoria, desarrollada sin interrumpir la administración
de este fármaco en situaciones de urgencia.
Fármacos ganglionares
Agonistas ganglionares
Los agonistas ganglionares son esenciales para el análisis de los
mecanismos de la función ganglionar, aunque carecen de aplica-
ción terapéutica. La nicotina es el agonista ganglionar clásico y sus
efectos han sido descritos en detalle.
Los fármacos parasimpáticos estimulan los ganglios, aunque
esta acción suele ser enmascarada por los restantes efectos para-