Miller Anestesia

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56 Fisiología y anestesia I
niveles plasmáticos y las semividas de los b -antagonistas liposolu-
bles. Los barbitúricos, la fenitoína, la rifampicina y el consumo de
tabaco pueden intensificar el metabolismo, induciendo enzimas
hepáticas. El propranolol reduce en ocasiones el aclaramiento hepá-
tico de la lidocaína, aumentando el riesgo de toxicidad.
La sobredosis de fármacos b-bloqueantes se trata con atro-
pina, si bien en ocasiones se requieren infusiones de isoproterenol,
dobutamina o glucagón (o alguna de sus combinaciones), junto con
la regulación del ritmo cardíaco con marcapasos, con el fin de
asegurar una velocidad de contracción adecuada.
Fármacos específicos
Los fármacos propranolol, metoprolol, labetalol y esmolol son par-
ticularmente útiles en la práctica anestésica, dado que se dispone de
varias formulaciones intravenosas que inducen efectos bien tipifica-
dos. Cuando el paciente está siendo tratado con propranolol, meto-
prolololabetalolalargoplazo,silasituaciónsemantienerelativamente
estable, el fármaco debe continuar administrándose por vía intrave-
nosa. Al decidir qué b-bloqueante debe sustituirse en un paciente
tratado a largo plazo con este tipo de fármacos, la cardioselectividad
es un criterio prioritario. Dicha cardioselectividad es aportada por el
metoprolol o el esmolol. Si el agente administrado a largo plazo tiene
ASI, el oxprenolol y el acebutolol se presentan en preparaciones
intravenosas, aunque no se dispone de ellas con facilidad. En muchas
situaciones, el esmolol es sustituido y ajustado en función del efecto,
a la espera de que su acción negativa se atenúe relativamente rápido
en caso de que el fármaco no sea bien tolerado.
Propranolol.El propranolol, prototipo dentro de los
inductores de b-bloqueo, es un b-bloqueante no selectivo conAEM,
pero sin ASI. Penetra con facilidad en el SNC. Dada su elevada
liposolubilidad, se metaboliza de forma extensiva en el hígado,
aunque el metabolismo varía de forma notable de paciente a
paciente. Su dosis eficaz es muy variable: pueden administrarse
dosis orales diarias de entre 10 y 320mg.El aclaramiento del fármaco
puede verse afectado en caso de enfermedad del hígado o de alte-
ración del flujo sanguíneo hepático. El deterioro de la función renal
no requiere ajuste de la dosis. Pese a presentar una semivida de
4 horas, su efecto antihipertensivo persiste el tiempo suficiente como
para permitir una pauta de una o dos administraciones diarias. El
propranolol se encuentra disponible en formulación intravenosa;
aunque inicialmente se administraba en bolo o infusión, esta última
modalidad ha sido sustituida por el uso de esmolol. Para la admi-
nistración en bolo, pueden utilizarse dosis de 0,1mg/kg, aunque la
mayoría de los médicos suelen iniciar el tratamiento con dosis muy
inferiores, del orden de 0,25 o 0,5mg, ajustando a continuación en
función del efecto. El propranolol desvía la curva de disociación de
la oxihemoglobina a la derecha, hecho que tal vez es responsable
de su eficacia en el tratamiento de los trastornos vasoespástico .
Metoprolol.El metoprolol ha sido aprobado para el tra-
tamiento de la angina de pecho y el IM agudo. Es cardiosolectivo
y carece de ASI y de AEM. Dado que es metabolizado en el hígado
por el sistema monoaminooxigenasa, las dosis no necesitan ajuste
en caso de insuficiencia hepática. La dosis oral habitual es de
100-200mg/día, una o dos veces al día para la hipertensión y dos
veces al día para la angina de pecho. Puede administrarse por vía
intravenosa en dosis de 2,5 a 5mg, a intervalos de entre 2 y
5 minutos, hasta alcanzar los 15mg, con subsiguiente ajuste en
virtud de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
Labetalol.El labetalol representa a una clase de fármacos
que actúan como antagonistas competitivos sobre los receptores
adrenérgicos a 1 y b. Está formado por cuatro isómeros que blo-
quean a los receptores a1, b1 y b2; inhibe la captación neuronal de
noradrenalina (captación 1), actúa como agonista parcial de los
receptores b2 y, posiblemente, tiene cierta capacidad dilatadora
directa. Su potencia para elb-bloqueo es entre 5 y 10 veces superior
a la que presenta para el a -bloqueo. La dosis oral habitual de labe-
talol es de 200-400mg, dos veces al día, aunque se han empleado
dosis muy superiores. Es metabolizado por el hígado, y el aclara-
miento se ve afectado por la perfusión hepática. La dosis no
requiere ajustarse en caso de disfunción renal. El labetalol puede
administrarse por vía intravenosa cada 5 minutos en dosis de
5-10mg, o en infusión de hasta 2mg/min. Atenúa de forma consi-
derable las respuestas cardiovasculares a la intubación endotra-
quea Puede resultar eficaz en el tratamiento de la disección
aórtic las urgencias por hipertensió , y en los pacientes
que han sido sometidos a cirugía cardíac , en particular porque la
vasodilatación no va acompañada de taquicardia. Puede emplearse
durante el embarazo para el tratamiento a largo plazo de la hiper-
tensión, y en situaciones de mayor urgenci . El flujo sanguíneo
uterino no se ve afectado por el fármaco, aunque exista una reduc-
ción significativa de la presión arterial (v. cap. 59 .
Carvedilol . El carvedilol, antagonista combinado a y b,
se introdujo como tratamiento de la hipertensión leve o modera-
d , de la angina, estable o inestable, y del post-IM agud
Ensayos clínicos sobre el uso de carvedilol en el tratamiento de la
ICC controlada (clases II a IV de la New York Heart Association)
han puesto de manifiesto una significativa reducción de la morta-
lida , en especial en pacientes diabético
Esmolol. Por su hidrólisis de las esterasas, el esmolol pre-
senta una semivida singularmente corta, de 9 o 10 minutos, lo que
lo hace especialmente útil en la práctica anestésica. Se administra
cuando se requiere un b -bloqueo de corta duración o en pacientes
en estado crítico que, por bradicardia, insuficiencia cardíaca o hipo-
tensión, necesiten que se interrumpa de inmediato el tratamiento
b -bloqueante. El efecto máximo de la dosis de carga se observa entre
5 y 10 minutos después de la administración, registrándose después
una rápida disminución (en 20 o 30 minutos). Se trata de un fármaco
cardioselectivo y puede administrarse en bolo de 0,5mg/kg para
atenuar las respuestas cardiovasculares a la intubación endotraqueal.
Si se utiliza en infusión para el tratamiento de la taquicardia supra-
ventricular, deben administrarse 500 mg/kg durante 1 minuto, segui-
dos de 50 mg/kg/min durante 4 minutos. Si no se consigue controlar
la frecuencia cardíaca, se administra una segunda dosis de carga
seguida de una infusión de 100 mg/kg/min durante 4 minutos, repi-
tiendo la secuencia con incrementos en la infusión de 50 mg/kg/min,
hasta llegar a 200 o 300 mg/kg/min cuando es necesario. El efecto
puede persistir durante 20 o 30 minutos desde la interrupción de la
infusión. Comparado con el verapamilo, el esmolol tiene una mayor
probabilidad de convertir la fibrilación auricular en ritmo sinusa .
El esmolol es seguro y eficaz en el tratamiento de la hipertensión y
la taquicardia intra y postoperatoria . Si se precisa un uso con-
tinuado, puede resultar oportuna la sustitución por un fármaco
cardioselectivo de acción más prolongada, como metoprolol por vía
intravenosa. Éste se ha empleado de forma segura incluso en pacien-
tes con función ventricular izquierda comprometid
Fármacos que inhiben la síntesis, el almacenamiento
o la liberación de noradrenalina
Algunos de los primeros fármacos antihipertensivos actuaban
reemplazando a la noradrenalina en la terminación nerviosa con
un falso efecto transmisor mucho menor. La metildopa es un
fármaco de este tipo y en su momento fue el antihipertensivo no
diurético más utilizado, antes del desarrollo de los b -bloqueante
Al igual que la DOPA, la metildopa entra en la vía biosintética de
la noradrenalina (v. . A continuación es decarboxilada a
a -metilnoradrenalina. Inicialmente se consideraba que este com-
puesto actuaba como falso transmisor, pero más tarde se observó
que era casi tan potente como la noradrenalina. En el SNC, la
metildopa puede continuar siendo metabolizada a a-metiladrena-
lina y actúa sobre los receptores a2 para disminuir el flujo de salida