Miller Anestesia

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El sistema nervioso autónomo 57 2
Sección I
Fisiología y anestesia
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simpático, reduciendo la presión arterial. Debido a sus propiedades
sedantes, a que induce retención de fluidos e hipotensión postural
y a ocasionales informes sobre casos de necrosis hepática, la metil-
dopa ha pasado a ser utilizada con mucha menor frecuencia.
La metilparatirosina (metirosina) es un potente inhibidor de
la TH, que cataliza la formación de DOPA a partir de tirosina
(v. ). Al ser el paso limitante de la velocidad en la biosíntesis
de la noradernalina, el fármaco hace disminuir de manera signifi-
cativa los niveles de catecolaminas endógenas y resulta útil en el
tratamiento de los feocromocitomas no operables o malignos.
La reserpina afecta a la captación de noradrenalina, no en la
membrana neuronal sino en la vesicular, por lo que inhibe el trans-
porte y el almacenamiento de noradrenalina y dopamina. No obs-
tante, este fármaco se usa poco en la medicina moderna.
La guanetidina actúa inicialmente bloqueando la liberación
de noradrenalina, a continuación es absorbida en las terminaciones
nerviosas adrenérgicas por el mecanismo de captación 1 y agota
las reservas de noradrenalina. Se emplea para tratar la hipertensión,
generalmente cuando se han probado ya otros muchos fármacos.
Su incapacidad para atravesar la barrera hematoencefálica es res-
ponsable de la ausencia de efectos sedantes. El guanadrel es seme-
jante a la guanetidina, aunque su efecto se inicia con más rapidez
y la duración de su acción es más breve.
El bretilio, antiarrítmico de clase III empleado por vía paren-
teral para tratar las taquiarritmias ventriculares que implican riesgo
vital, en la actualidad es un fármaco de interés fundamentalmente
histórico. Al igual que la guanetidina, es absorbido por las termi-
naciones nerviosas adrenérgicas, aunque su mecanismo de acción
resulta ciertamente diferente. El bretilio produce al principio una
liberación de adrenalina, que es después bloqueada mediante dis-
minución de la excitabilidad del nervio simpático. A diferencia de
la guanetidina, el bretilio no agota las reservas de noradrenalina.
La liberación inicial de catecolaminas puede inducir una hiperten-
sión considerable y empeorar ciertas arritmias, como las asociadas
a toxicidad digitálica y a isquemia miocárdic Como consecuen-
cia de ello, el bretilio, que en su día formó parte de los protocolos
de soporte vital cardíaco avanzado para el tratamiento de las arrit-
mias ventriculares, se ha retirado de los programas terapéuticos.
La MAO y la COMT son enzimas importantes en la degra-
dación de las catecolaminas. Los IMAO se fijan de forma irreversible
a la enzima e incrementan la concentración de amina en la termi-
nación presináptica. El uso crónico de IMAO se asocia a efectos
antihipertensivos, antidepresivos y antinarcolépticos. Se cree que los
IMAO ejercen su efecto antihipertensivo a través de un falso meca-
nismo transmisor. La tiramina suele ser desaminada oxidativamente
en el intestino por la MAO. Con la administración de un IMAO, los
niveles de tiramina aumentan. Cuando ésta se absorbe en la termi-
nación nerviosa simpática por el mecanismo de captación 1, penetra
en las varicosidades y es transformada en octopamina por la Db H.
En su posterior liberación en lugar de la noradrenalina, la octopa-
mina reacciona sólo débilmente con los receptores simpáticos, lo
que induce una reducción de la presión arterial. Los IMAO ya no
se emplean como antihipertensivos, dado que se han desarrollado
otros fármacos que presentan un mejor perfil riesgo-beneficio.
Los IMAO se usan principalmente en psiquiatría. Su empleo
como antidepresivos se basa en la teoría de que la depresión se
produce por la disminución del nivel de aminas en las sinapsis del
SNC. La inhibición de la MAO hace que haya más aminas dispo-
nibles para su liberación. Entre los IMAO empleados en el trata-
miento de la depresión se cuentan la isocarboxacida, el sulfato de
fenelcina y el sulfato de tranilcipromina.
En función de su especificidad por el sustrato, se diferencian
al menos dos formas de MAO. La MAO-A actúa sobre la 5-HT, la
noradrenalina y la dopamina, mientras que la MAO-B es específica
de la tiramina y la dopamina. El clorhidrato de selegilina, un
inhibidor específico de la MAO-B, se ha desarrollado para el tra-
tamiento concreto de la enfermedad de Parkinson, con el objetivo
de que, mediante el bloqueo de la degradación de la dopamina
central, se conserve más dopamina en las zonas afectada
Las reacciones farmacológicas y alimentarias también han
sido objeto de interés en los pacientes tratados con IMAO. En este
contexto, debe evitarse consumo de alimentos que contienen tira-
mina, como el vino tinto y el queso curado. Estos alimentos produ-
cen la entrada de una gran cantidad de tiramina en la terminación
nerviosa adrenérgica, con la subsiguiente liberación masiva de
noradrenalina. Ésta se manifiesta clínicamente con una crisis hiper-
tensiva que induce potencial riesgo de IM, hemorragia cerebral y
muerte. Es de esperar que la ingestión de precursores de aminas
biogénicas aumente de modo notable los niveles de catecolaminas,
como se observa al administrar de manera concurrente levodopa e
IMAO. Los efectos de las aminas simpaticomiméticas, en especial
de los fármacos de acción indirecta, se ven potenciados. Los narcó-
ticos, sobre todo la meperidina, se han asociado con coma hiperpi-
réxico y muerte en pacientes tratados con IMAO. Los efectos
depresivos de agentes como los sedantes, el alcohol y los anestésicos
generales están intensificados en estos pacientes. Las interacciones
entre los IMAO y los antidepresivos tricíclicos pueden tener conse-
cuencias ciertamente graves. No se han descrito interacciones anes-
tésicas con el deprenil, pero la experiencia con este fármaco es
limitada. Se ha generado gran preocupación por el hecho de que los
pacientes tratados con IMAO a largo plazo puedan estar expuestos
a riesgo vital durante la anestesia. La cirugía de urgencia en pacien-
tes a los que se ha administrado un IMAO puede caracterizarse por
fases transitorias de marcada inestabilidad hemodinámica. Las reac-
ciones graves ante los narcóticos y los simpaticomiméticos de acción
indirecta, así como la alteración del metabolismo de las catecolami-
nas endógenas y exógenas, hacen que estos pacientes puedan ser
difíciles de tratar. Dadas las posibles interacciones de riesgo entre
numerosos fármacos y los IMAO, se ha generado una notable con-
troversia en torno a cuál es el mejor modo de anestesiar a este tipo
de paciente Se ha especulado con la posibilidad de que la
inquietud suscitada a este respecto a lo largo de los años pueda ser
excesiva. Aunque la prudencia y el hábito clínico parecen imponer
la interrupción del tratamiento con IMAO al menos 2 semanas
antes de cualquier procedimiento de elección, parece que existen
opciones anestésicas razonables basadas en criterios válidos, tanto
en lo farmacológico como en la valoración de riesgos y beneficios,
para los casos en que la cirugía no se puede posponer o cuando no
se dispone de medicamentos psiquiátricos alternativos.
Fármacos que afectan al sistema
renina-angiotensina
El sistema renina-angiotensina mantiene la presión arterial y el
equilibrio de líquidos. El principal producto final del sistema, la
angiotensina II,es un potente vasoconstrictor que estimula también
la liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal. La aldoste-
rona produce retención de sal y agua en el riñón. Los mecanismos
a través de los cuales se produce la angiotensina II son los comen-
tados a continuación. Las células yuxtaglomerulares de la corteza
renal secretan la enzima proteolítica renina, que produce una sepa-
ración en el angiotensinógeno, una proteína generada por el
hígado, dando lugar al decapéptido angiotensina I. Ésta es casi
inmediatamente convertida en angiotensina II por la enzima con-
vertidora de angiotensina (ECA). Dicha enzima se localiza de
forma predominante en el tejido endotelial del pulmón. Además
de ejercer una acción vasoconstrictora directa, la angiotensina II
intensifica la liberación previa a la unión de noradrenalina a partir