Miller Anestesia

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El sistema nervioso autónomo 59 2
Sección I
Fisiología y anestesia
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torácico,hipotensión,pérdida de consciencia y bloqueo cardíaco com-
pleto. Una excesiva respuesta broncoconstrictora debe tratarse con un
b-agonista inhalado. La presencia de b-bloqueo coexistente se consi-
dera como contraindicación para la administración de metacolina.
El betanecol, derivado carbamato de la metacolina, se utiliza
a veces en el postoperatorio para recuperar la actividad peristáltica
en el intestino o para forzar la extrusión de orina en una vejiga
atónica. Este fármaco muestra una actividad preferente por los
receptores intestinales y urinarios respecto a los cardíacos, de
modo que se consigue la estimulación del tracto gastrointestinal y
la vejiga con mínimos efectos cardiovasculares. El betanecol suele
administrarse por vía oral aunque, si el deterioro de la función
gastrointestinal hace inviable la absorción de una dosis oral, puede
recurrirse a la vía subcutánea.
El carbacol se emplea de forma tópica o intraocular para
inducir constricción pupilar en el tratamiento a largo plazo del glau-
coma de ángulo abierto. Aplicado de forma tópica, es con frecuencia
mejor tolerado que los agentes oftálmicos a base de anticolinesterasa,
y puede resultar eficaz en pacientes resistentes a la pilocarpina y a
la fisostigmina. La rápida constricción pupilar se debe a la combi-
nación de bloqueo ganglionar y efectos muscarínicos. La pilocar-
pina, otro alcaloide natural, se utilizó en el tratamiento del glaucoma
hasta que se desarrollaron fármacos más modernos.
Antagonistas muscarínicos
Los antagonistas muscarínicos son los componentes activos de
algunas plantas utilizadas desde la antigüedad por sus efectos
medicinales y tóxicos. A pesar de lo antiguo de su utilización, los
antagonistas muscarínicos representan aún un grupo de fármacos
importante en anestesia y cuidados intensivos.
Los antagonistas muscarínicos compiten con la acetilcolina
liberada neuralmente por el acceso a los colinoceptores muscarí-
nicos y bloquean sus efectos. También antagonizan las acciones de
los agonistas muscarínicos sobre los colinoceptores muscarínicos
no inervados. Los receptores muscarínicos presinápticos de las
terminaciones nerviosas adrenérgicas pueden inhibir la liberación
de noradrenalina, y los antagonistas muscarínicos pueden intensi-
ficar la actividad simpática. Con la excepción de los compuestos de
amonio cuaternario, que no atraviesan con facilidad la barrera
hematoencefálica y presentan pocos efectos sobre el SNC, no existe
una especificidad de acción significativa entre estos fármacos. Blo-
quean todos los efectos muscarínicos con la misma eficacia, aunque
se han observado ciertas diferencias cuantitativas en sus efectos
. La investigación ha diferenciado varios subtipos de
receptores muscarínicos y se han sintetizado agonistas y antago-
nistas que se unen de forma preferente a unos u otros subtipos. La
pirenzepina bloquea preferentemente los receptores M1 , la tripitra-
mina muestra mayor afinidad por los receptores M 2 y la darifena-
cina seunedemanerapreferente a los receptoresM3.La farmacología
diferencial de los distintos agentes antimuscarínicos ha desempe-
ñado un papel destacado en el desarrollo de tratamientos para los
trastornos de la vejiga hiperactiva. La oxibutinina, la tolterodina, la
darifenacina, la solifenacina y el trospio conforman un grupo de
fármacos desarrollados todos ellos para optimizar el alivio de los
síntomas vesicales y minimizar los efectos sobre los receptores
muscarínicos fuera de la vejiga.
Históricamente, estos fármacos se han empleado en el trata-
miento de la úlcera péptica, en varias formas del síndrome del
intestino espástico, en patologías de las vías respiratorias altas y en
el asma. No obstante, estas aplicaciones se han visto muy reducidas,
en especial tras el desarrollo de fármacos que bloquean de forma
específica la histamina (H2), como la cimetidina, para el trata-
miento de la úlcera péptica. La atropina, empleada en el pasado
para tratar el broncoespasmo, fue desplazada por la introducción
de fármacos b2-agonistas que no secan las secreciones ni disminu-
yen la motilidad ciliar. El uso tópico de análogos de la atropina en
la práctica oftalmológica para dilatar la pupila es aún habitual.
La adición de un fármaco anticolinérgico muscarínico a la
premedicación anestésica para reducir las secreciones y prevenir
los reflejos vagales nocivos era obligada en los tiempos de la anes-
tesia del éter, pero es ya menos importante tras la introducción de
los modernos agentes inhalados. El uso preoperatorio rutinario de
estos fármacos como antisialogogos se mantiene en algunos casos
pediátricos y otorrinolaringológicos o cuando se planifica una
intubación con fibra óptica.
La atropina presenta una estructura terciaria que atraviesa
con facilidad la barrera hematoencefálica . Efectos sobre el SNC se han observado con las dosis relativamente altas
(1 o 2mg) que se administran para bloquear los efectos adversos
muscarínicos de los fármacos anticolinesterasa que invierten el
bloqueo neuromuscular (v. cap. 19). Por el contrario, uno de los
fármacos antimuscarínicos sintéticos, el glucopirrolato, no atraviesa
la barrera hematoencefálica, debido a su estructura cuaternaria, y
su administración se ha generalizado para este uso. El glucopirro-
lato tiene una duración de acción mayor que la atropina.
La escopolamina, que se asemeja a otros integrantes de esta
clase en sus acciones periféricas, presenta efectos pronunciados
sobre el SNC. Es el principio activo de la mayor parte de los
fármacos dispensados sin receta como soporíferos, y resulta eficaz
en la prevención del mareo por movimiento. La preparación en
parche de escopolamina puede emplearse de forma profiláctica
para el mareo por movilidad y para las náuseas y vómitos posto-
peratorios pero, al igual que las formulaciones para administración
oral y parenteral, puede asociarse a efectos adversos que afectan al
ojo, la vejiga o la piel, así como a otros efectos psicológico
Tabla 2-11Fármacos anticolinérgicos muscarínicos
Fármaco Duración
Sistema
nervioso
centra Antisialogogo
Frecuencia
cardíaca
Atropina Corta Estimulación + ++
Glucopirrolato Larga 0 ++ +
Escopolamina Corta Sedación ++ 0/+
* Los efectos de la atropina son limitados en dosis de uso clínico, aunque pueden
resultar significativos en ancianos.
0, sin efecto; +, efecto ligero; ++, efecto moderado.
Figura 2-18Fórmulas estructurales de fármacos antimuscarínicos de
utilidad clínica.