Miller Anestesia

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62 Fisiología y anestesia I
La significación de la concentración plasmática de noradre-
nalina es objeto de una controversia aún mayor. Aunque la médula
suprarrenal secreta un poco de adrenalina, los niveles plasmáticos
generalmente reflejan el desbordamiento producido por la estimu-
lación simpática que no fue captada de nuevo por la terminación
nerviosa. Aunque la recaptación puede ser específica para cada
tejido y verse significativamente influida por alteraciones fisiológi-
cas o enfermedades, este desbordamiento en seres humanos alcanza
entre el 10 y el 20% de la tasa de síntesis de adrenalina de partida
y puede verse muy intensificado en períodos de activación simpá-
tic . El argumento que hace más apremiante la utilización de la
noradrenalina plasmática como marcador de la actividad simpática
lo aportan los estudios en animales, en los que los niveles de dicha
noradrenalina reflejan de forma directa la estimulación nerviosa.
Numerosos estudios importantes han correlacionado las elevacio-
nes de las catecolaminas plasmáticas con el estrés agudo o crónico
y han constituido la base para la formulación del concepto de anes-
tesia libre de estrés. La sorprendente relación existente entre tasas
de mortalidad de pacientes con ICC y niveles de noradrenalina
plasmática elevados ha determinado el uso de antagonistas b-adre-
nérgicos para el tratamiento de la disfunción ventricula
El desarrollo de técnicas radiotrazadoras experimentales
para evaluar la cinética in vivo de las catecolaminas ha proporcio-
nado información adicional de singular interés clínico, en particu-
lar en el ámbito de la cinética regional. Por ejemplo, estudios
basados en las catecolaminas arteriales y venosas indican que el
lecho hepatomesentérico contribuye de forma significativa al acla-
ramiento corporal total de catecolaminas, pero sólo mínimamente
(<8%) a su desbordamiento. No obstante, posteriores estudios
sobre la cinética regional de la noradrenalina mostraron que la
liberación intestinal de ésta (≤25% del total corporal) era notable-
mente superada por la extracción eficaz en el hígado (>80%). De
manera similar, las elevaciones selectivas de la liberación de nora-
drenalina en el corazón, en ocasiones asociadas a isquemia, inicio
prematuro de ICC y taquiarritmias, pueden no resultar aparentes
en la medición de los niveles arteriales o venoso La observación
de fenómenos que implican desbordamiento regional ha generado
la percepción de que, aunque el estrés activa en ocasiones una
respuesta simpática generalizada, pueden desarrollarse diferentes
patrones en función del estímulo. Es posible que la falta de cohe-
rencia de los niveles de adrenalina plasmática en presencia de
activación simpática de significación clínica dependa de la técnica
de medición o de cada factor generador de estrés en particular.
Considero que,dados los efectos de la edad,la posición y el nivel
de hidratación, los pequeños cambios en los niveles plasmáticos de
catecolaminas se correlacionan escasamente con los cambios hemodi-
námicos y han de interpretarse de forma prudente, mientras que los
incrementos de nivel más significativos ( >1.000pg/ml) son buenos
indicadores de la activación del sistema nervioso simpático.
Síndromes clínicos
Respuesta al estrés quirúrgico
El estrés quirúrgico, en particular el asociado a operaciones de
cirugía mayor, genera profundas respuestas metabólicas y endocri-
nas. La combinación de alteraciones autonómicas, hormonales y
catabólicas que acompañan a la cirugía se ha denominado respuesta
al estrés quirúrgic . A pesar de la generalizada intuición clínica
de que la atenuación de la respuesta al estrés resulta beneficiosa, se
ha establecido un ya prolongado debate en torno a si esta pauta de
actuación afecta de algún modo al resultado final. Son tres las líneas
de evidencia que indican que la atenuación de esta respuesta puede
dar lugar a efectos finales más satisfactorios. En una serie de estu-
dios, la interrupción de la respuesta simpática a la cirugía redujo de
manera significativa el estrés intra y postoperatorio. El uso de infu-
siones epidurales torácicas continuas de anestésicos locales dismi-
nuyó al mínimo el incremento de las catecolaminas, el cortisol y el
glucagón y mejoró los resultados finales. Esta mejora resultó ser
independiente del grado de dolor del paciente, ya que las respuestas
metabólica y endocrina a la cirugía no se redujeron en términos
equiparables en pacientes a los que se aplicaron otros métodos de
alivio del dolor, como antiinflamatorios no esteroideos y opioide .
La continuación de las infusiones epidurales hasta bien avanzado
el postoperatorio se consideró esencial para la mejora de los efectos
finales. Las respuestas inflamatoria e inmunológica, necesarias para
el control de las infecciones y la cicatrización de las heridas, no
parecieron verse afectadas. Empleando técnicas similares y otras
maniobras destinadas a reducir el estrés, se obtuvieron recupera-
ciones más rápidas y completas en pacientes de edad avanzada que
habían sido sometidos a resección colónic .
Una línea independiente de evidencias en favor de la hipóte-
sis de que la atenuación a largo plazo de la respuesta al estrés influye
sobre la evolución procede de la bibliografía pediátrica. Cuando una
serie de neonatos con cardiopatía congénita compleja fueron some-
tidos a cirugía, aquellos que habían recibido dosis elevadas de sufen-
tanilo en infusión intraoperatoria y en las 24 primeras horas del
postoperatorio para reducir la respuesta al estrés, presentaban
niveles más bajos de b-endorfina, noradrenalina, adrenalina, gluca-
gón, aldosterona y cortisol que los controle . La tasa de morta­
lidad en el grupo tratado con opiáceos fue inferior de forma
significativa a la registrada en el estudio o en los controles históri-
cos. Las técnicas anestésicas ejercen efectos de notable alcance sobre
las respuestas metabólica y endocrina a la cirugía, y el tratamiento
eficaz de estos reflejos puede modificar los resultados.
Una tercera línea de evidencias es la referida a los resultados
de un estudio multicéntrico del Grupo de Investigación de la Isque-
mia Perioperatoria (v. «b-bloqueo perioperatorio» La capaci-
dad de modificar los índices globales de supervivencia a 2 años
mediante un régimen de b-bloqueo ha proporcionado sólidas evi-
dencias de las ventajas de atenuar la respuesta al estré y ha
alterado la práctica clínica con pacientes que presentaban riesgo de
morbilidad cardíaca. Resultados similares se alcanzaron cuando los
a2-agonistas perioperatorios se administraban también a pacientes
«de riesgo Presumiblemente, la disminución del tono simpático
que acompaña a la administración del b-bloqueante y del a2-
agonista suprimía la respuesta al estrés y mejoraba los resultados.
Diabetes mellitus
La neuropatía autonómica diabética es la forma más común y estu-
diada de neuropatía autonómica (v. cap. 25). Afecta a entre el 20 y el
40% de los diabéticos insulinodependientes. Los síntomas asociados
a dicha neuropatía diabética suponen un aumento del riesgo durante
la anestesia y la cirugía, debido a mecanismos tanto directos como
indirectos. Entre las manifestaciones frecuentes de este tipo de neu-
ropatía se cuentan la impotencia, la hipotensión postural, la gastro-
paresia,ladiarrea y las alteraciones en la sudoración.El daño temprano
en las pequeñas fibras se manifiesta a través de la pérdida o el empeo-
ramiento de la variabilidad de la frecuencia cardíaca normal contro-
lada vagalmente, por la disminución del tono simpático periférico,
con el consiguiente aumento del flujo sanguíneo, y por la reducción
de la sudoración. En el pie neuropático diabético, la sensibilidad al
dolor y a la temperatura se pierde antes que el sentido del tacto o la
percepción de la vibración. Con la denervación simpática, los nervios
simpáticos que normalmente inervan las arteriolas pequeñas están
ausentes por completo o alejados de forma anómala de sus sitios
efectores. En los casos en que la impotencia o la diarrea son la única
manifestación, ello suele tener escasa influencia sobre la superviven-
cia. Por el contrario, cuando se registran hipotensión postural o gas-
troparesia, las tasas de mortalidad a 5 años son superiores al 50%.
La mayor parte de los médicos reconocen que los pacientes
diabéticos con neuropatía autonómica pueden presentar un mayor