Miller Anestesia

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58 Fisiología y anestesia I
de la terminación nerviosa adrenérgica y aumenta la actividad
nerviosa simpática eferente. La angiotensina II también afecta a la
homeostasis del sodio y el agua, por reducción directa de la reab-
sorción tubular del sodio, aumento de la secreción de hormonas
antidiurética y adrenocorticotropa y estimulación de la secreción
de aldosterona. La ECA es también una cinasa que degrada a la
bradicinina, de acción vasodilatadora. La inhibición de la ECA
bloquea la formación de angiotensina II y retarda la descomposi-
ción de la bradicinina, junto con otros efectos sobre las prostaglan-
dinas asociada
Aunque sólo un pequeño porcentaje de los pacientes hiper-
tensos presenta niveles elevados de renina plasmática circulante, el
70% del total de esta población responde a los efectos antihiper-
tensivos de los IECA. En casos con niveles de renina plasmática
elevados (p. ej., pacientes con ICC o estados de depleción de sales)
el tratamiento con IECA ha de iniciarse con dosis bajas, ya que
quienes presentan dicha elevación son muy sensibles a los efectos
de estos fármacos y la administración de dosis estándar de los
mismos puede ir seguida de una fuerte hipotensió
Los IECA han demostrado su utilidad en el tratamiento de
la hipertensión y la ICC, y han reducido las tasas de mortalidad
port-I El captopril fue el primer agente oral disponible, y a él
le siguieron el enalapril y el lisinopril. Los IECA afectan al sistema
renina-angiotensina-aldosterona inhibiendo la actividad de la
EC .Actualmente, el único IECA disponible para administra-
ción parenteral es el enalapril. El lisinopril se puede administrar en
una sola dosis diaria.
Todos los IECA han sido aprobados para el tratamiento de
la hipertensión. El captopril, el enalapril, el ramipril y el trandola-
pril reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con ICC.
El captopril se asocia a efectos adversos más frecuentes que los
otros agentes de su clase, puede dar lugar a algunas interacciones
farmacológicas más y presenta un régimen posológico de dos o
tres veces al día, a diferencia del resto de los IECA, que se admi-
nistran en una o dos dosis diarias.
Algunos de los efectos adversos observados en los IECA,
como tos, angioedema, insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia,
son comunes a todos ellos.El angioedema,en especial tras la primera
dosis, afecta a la cara, las extremidades, los labios, las membranas
mucosas, la lengua, la glotis o la laring En algunos casos el
desenlace puede ser fata El exantema y los trastornos del sabor
son más habituales con el captopril que con los demás IECA. El
deterioro de la función renal que producen los IECA suele ser
reversible con la retirada del fármaco, por lo que dicha función ha
de ser cuidadosamente controlada, al igual que los niveles de potasio,
dado que en ocasiones se registra hiperpotasemia por la inhibición
de la secreción de aldosterona. Los IECA pueden producir morbi-
lidad y mortalidad fetales en humanos. No deben emplearse en
absoluto durante el segundo y el tercer trimestres de gestació . El
perfil de efectos adversos de los IECA ha dado lugar al desarrollo
de bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRA). El
losartán fue el primero de esta clase de fármacos antihipertensivos,
que en la actualidad incluye otros seis agentes. Los ensayos iniciales
no han demostrado que los BRA sean superiores a los IECA. Sin
embargo, la incorporación de estos fármacos al tratamiento crónico
con IECA ha reducido la mortalidad y el tiempo de hospitalización
en pacientes con insuficiencia cardíac .
Fármacos colinérgicos
Resumen de los mecanismos de acción
Los fármacos colinérgicos actúan mediante imitación, amplifica-
ción o inhibición de los efectos de la acetilcolina. No se comportan
exactamente como lo hace ésta; su acción farmacológica es más
específica, afectan a menos localizaciones que la acetilcolina y
además, suelen presentar una duración del efecto más larga.
A diferencia de lo que sucede en el ámbito de la farmacología
adrenérgica, en la que el profesional clínico puede elegir entre una
amplia gama de fármacos, en este caso son relativamente pocos los
que influyen en la función parasimpática. En general, los medica-
mentos que afectan al sistema parasimpático actúan en una de las
cuatro formas siguientes:
1. Como agonistas, estimulando los receptores colinérgicos.
2. Como antagonistas, bloqueando o inhibiendo las acciones
mediadas por los receptores colinérgicos.
3. Bloqueando o estimulando a los receptores en los ganglios
autónomos.
4. Inhibiendo el metabolismo de la acetilcolina, e incremen-
tando y prolongando de ese modo su efecto.
No hay fármacos de eficacia clínica probada que actúen a
través de mecanismos que afectan a la síntesis de acetilcolina (inhi-
biendo la colina acetiltransferasa) o que produzcan una liberación
indirecta de la misma. El hemicolinio, que interfiere en la captación
de colina y puede agotar las reservas de acetilcolina, no se utiliza
en clínica. La adenosina puede inhibir la liberación de acetilcolina
haciendo disminuir la afinidad de los sitios de unión para los iones
calcio. Los antibióticos aminoglucósidos compiten con el calcio por
los canales de calcio de membrana, al igual que el ion magnesio. La
liberación por exocitosis de acetilcolina es inhibida por la toxina
botulínica, que en ocasiones se administra mediante inyección
local para tratar el estrabismo y el blefarospasmo. La toxina botu-
línica también se ha utilizado para inyecciones en puntos gatillo en
clínica del dolor y para el tratamiento de las arrugas. La prolifera-
ción de usos no regulados de este tipo de tratamientos aumenta de
forma notable el riesgo de intoxicación botulínica. En un síndrome
masivo de intoxicación botulínica, se pueden producir muertes por
debilidad muscular e insuficiencia respiratoria.
Agonistas colinérgicos
Los agonistas colinérgicos tienen un uso terapéutico limitado,
debido a sus efectos perjudiciales. Como consecuencia de sus
acciones difusas no selectivas y de su rápida hidrólisis por la ace-
tilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa, la acetilcolina no ha tenido
casi ningún uso terapéutico, a excepción de su empleo como medi-
cación intraocular para la constricción transitoria de la pupila
durante la cirugía oftalmológica.
Los agonistas colinérgicos de uso clínico son derivados de la
acetilcolina, aunque resisten la hidrólisis por la colinesterasa, lo que
permite una duración de acción útil. Los diferentes efectos sistémicos
de los agonistas colinérgicos son más de carácter cuantitativo que
cualitativo, aunque cierta selectividad orgánica limitada resulta útil
desde el punto de vista terapéutico, como se observa en los ésteres
sintéticos de colina betanecol y carbacol. La metacolina y el betanecol
son principalmente agonistas muscarínicos; carbacol presenta signi-
ficativos efectos nicotínicos y muscarínicos. El sencillo recurso de
añadir un grupo metilo a la posición b de la colina en la acetilcolina
produce metacolina, que es casi por completo muscarínica y casi
totalmente resistente a la hidrólisis por parte de cualquiera de las coli-
nesterasas. La infusión intravenosa de metacolina produce hipoten-
sión y bradicardia; una pequeña dosis subcutánea da lugar a
hipotensión transitoria, con aumento reflejo de la frecuencia cardíaca.
En la actualidad, el único uso de la metacolina es como agente de
provocación para el diagnóstico de las vías respiratorias hiperreacti-
vas, haciendo un uso positivo del efecto broncoconstrictor perjudicial
de los agonistas muscarínicos. Se administra sólo por inhalación.
Entre los posibles efectos adversos de alcance cuando se administra
por vía oral o parenteral se incluyen síntomas gastrointestinales, dolor