Miller Anestesia

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El sistema nervioso autónomo 55 2
Sección I
Fisiología y anestesia
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miento de los síntomas de insuficiencia cardíaca y minimizar los
efectos inotrópicos negativos, la administración de b-bloqueantes se
inicia con dosis muy bajas y se va aumentando el ajuste hasta alcan-
zar la dosis desead . Los únicos b-bloqueantes aprobados para el
tratamiento de la ICC por la Food and Drug Administration de
Estados Unidos son el carvedilol y el metoprolol, aunque su eficacia
en pacientes con insuficiencia cardíaca grave (correspondiente a la
clase IV de la NewYork Heart Association) es aún objeto de estudio.
Si se produce descompensación al administrar el b-bloqueante, los
inotrópicos de elección son los inhibidores de la fosfodiesterasa, ya
que sus efectos no son antagonizados por el b-bloque .
Hipertensión.Los mecanismos por medio de los cuales los
b-antagonistas tratan la hipertensión no se conocen por completo.
La reducción de la presión arterial es específica de los pacientes
hipertensos, ya que el tratamiento a largo plazo de personas normo-
tensas no disminuye los valores de presión. La reducción en el gasto
cardíaco y los niveles de renina se han mencionado como posibles
mecanismos implicados. En pacientes hipertensos, los b-antagonis-
tas sin ASI pueden generar una disminución de entre el 15 y el 20%
en el gasto cardíaco y de un 60% en la liberación de renina. No
obstante, el pindolol, que presenta ASI y un mínimo efecto sobre la
renina, también es válido para el tratamiento de la hipertensió .
Un valor máximo en la supresión de renina precede a cambios
significativos en la presión arteria . Inicialmente, el b-bloqueo
aumenta la resistencia vascular periférica para después irla redu-
ciendo con el tiemp . El descenso del gasto cardíaco y la reducción
final de la resistencia vascular periférica son responsables de buena
parte de la eficacia antihipertensiva de estos fármacos. Sin embargo,
ello no constituye una explicación completa, ya que el labetalol es
un antihipertensivo eficaz, a pesar de carecer de efectos sobre el gasto
cardíaco. No es probable que un efecto destacado sobre el SNC sea
un mecanismo de primer orden, dado que la eficacia antihiperten-
siva de los compuestos lipófilos e hidrófilos es similar. En general, el
b-bloqueo resulta ineficaz como tratamiento único en pacientes
afroamericanos hipertensos mayores de 60 años.
Arritmias cardíacas. Los b-bloqueantes se utilizan con
profusión para tratar las taquiarritmias como agentes de clase II
(v. caps. 25, 50 y 51). Dos posibles mecanismos de acción son el
bloqueo de los efectos de las catecolaminas y la AEM, aunque es
probable que ésta no sea de significación clínica, ya que los efectos
antiarrítmicos están presentes en agentes sin AE Los b-anta-
gonistas hacen que sea más lenta la despolarización del nódulo
sinusal y de cualquier marcapasos ectópico, reducen la velocidad
de la conducción a través del tejido auricular y el nódulo auricu-
loventricular y aumentan el período refractario en dicho nódulo.
Estos fármacos pueden convertir las arritmias auriculares en ritmo
sinusa aunque el b -bloqueo se usa sobre todo para hacer más
lenta la respuesta ventricular. Las taquiarritmias de reentrada y las
asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White, el prolapso de la
válvula mitral y la prolongación del intervalo QT pueden también
responder a este tipo de fármacos. Se debe actuar con precaución
si está presente un bloqueo auriculoventricular, al igual que en caso
de toxicidad digitálica, aunque estos fármacos son útiles en el tra-
tamiento de las taquiarritmias asociadas a digital. El sotalol, un
b-bloqueante con actividad de clase III añadida, es eficaz contra
las taquiarritmias ventriculares. Sin embargo, en un ensayo en el
que se comparó la eficacia del sotalol racémico con la del d-sotalol
en pacientes post-IM, la mortalidad aumentó en el grupo tratado
con d-sotalo El ensayo fue interrumpido cuando los pacientes
con menor riesgo de episodios de arritmia tras IM experimentaron
un aumento de la tasa de mortalidad con este fármaco
T aquicardia. Los b-antagonistas se utilizan con frecuen-
cia como adyuvantes para moderar la taquicardia refleja asociada
a vasodilatadores (v. cap. 51). Además de potenciar la reducción de
la presión arterial, el b-bloqueo reduce la velocidad de eyección
ventricular izquierda (dp/dt) y atenúa la fuerza de cizallamiento
asociada al aumento de la velocidad de la contracción ventricular,
cuando se emplea nitroprusiato sin b-bloqueo concomitant El
labetalol ha resultado particularmente útil en esta situació
Tirotoxicosis .Las complicaciones cardíacas son una de
las principales causas de morbilidad en la tirotoxicosis (v. cap. 65).
Los b-bloqueantes pueden suprimir la taquicardia y las alteracio-
nes del ritmo, aunque en ocasiones son necesarias dosis muy ele-
vadas. Los b-antagonistas también pueden combinarse con digital,
por su efecto sinérgico sobre la conducción del nódulo auriculo-
ventricular. El propranolol inhibe la conversión de tiroxina a su
forma activa, la triyodotironina, en la periferi
Trastornos diversos.El timolol y el betaxolol son fárma-
cos b-bloqueantes aplicados por vía tópica en el ojo para tratar el
glaucoma. Reducen la producción de humor acuoso. Incluso el uso
tópico de estos agentes se ha asociado con significativos efectos sisté-
micos de b-bloqueo. Los b -bloqueantes también se han empleado en
pacientes con estenosis subaórtica hipertrófica idiopática,para reducir
la obstrucción dinámica del flujo de salida ventricular izquierdo. Los
fármacos son asimismo eficaces en la profilaxis, aunque no en el
tratamiento, de los dolores de cabeza migrañosos y en el control de
los síntomas agudos de pánico y de temblor esencial.
Efectos adversos
Los efectos adversos más preocupantes son los que afectan a la
función cardiopulmonar. Las reacciones graves no cardiopulmona-
res, como las de tipo cutáneo o las anafilácticas, son poco frecuentes.
Puede registrarse bradicardia de riesgo vital o incluso asistolia, y la
disminución de la contractilidad puede precipitar en ocasiones el
desarrollo de una ICC en individuos vulnerables. En pacientes con
enfermedad pulmonar broncoespástica, el bloqueo b2 resultar en
ocasiones mortal. Aunque deben ser tenidos en cuenta en los trata-
mientos a largo plazo, los efectos sobre el SNC no constituyen un
problema de alcance en el uso que se suele dar a estos fármacos en
la práctica anestésica. La diabetes mellitus es una contraindicación
relativa para el uso a largo plazo de b-antagonistas, ya que la hipo-
glucemia que se presenta en el bloqueo simpático no va acom­
pañada de signos de aviso como taquicardia o temblor, y la
glucogenólisis compensatoria está atenuada. Sin embargo, la mayor
parte de los pacientes con diabetes no insulinodependiente pueden
tolerar estos fármacos, aunque en casos poco frecuentes generan
resistencia a la insulina. Además del potencial empeoramiento de la
perfusión periférica que el b 2-bloqueo induce en pacientes con
enfermedad vascular periférica, también es posible que se desenca-
dene un fenómeno de Raynaud en pacientes susceptibles. La inte-
rrupción repentina del tratamiento con b -bloqueantes da lugar a
veces a isquemia miocárdica y a infarto, si bien este riesgo se ve muy
reducido en los b-bloqueantes que presentan ASI, como el pindo-
lo . Aunque los b -antagonistas reducen el flujo sanguíneo renal y
la tasa de filtración glomerular, pueden emplearse en casos de insu-
ficiencia renal. Para estos pacientes, las dosis de fármacos lipoinso-
lubles deben ser reducidas. En caso de feocromocitoma, su uso debe
evitarse para que no se produzca un empeoramiento de la hiperten-
sión, a no ser que se hayan bloqueado previamente los receptores a.
Los agentes no selectivos favorecen el desarrollo de respuestas de
hipertensión en casos de elevada estimulación simpátic .
Es posible que, al usar b-bloqueantes, se presenten interaccio-
nes farmacológicas no deseadas. Los efectos sobre la frecuencia y
la contractilidad cardíacas del verapamilo se añaden a los de los
b -bloqueante , por lo que se ha de actuar con precaución cuando se combinen estos dos fármacos, sobre todo por vía intravenosa,
en casos como la taquicardia supraventricular. La combinación de
digoxina y b-bloqueantes dar lugar a importantes efectos sobre la
frecuencia y la conducción cardíacas, por lo que ha de emplearse
con especial cuidado. Las interacciones farmacocinéticas son previ-
sibles en función de la solubilidad lipídica del fármaco. Cimetidina
e hidralazina reducen la perfusión hepática, incrementándose los