Miller Anestesia

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50 Fisiología y anestesia I
Aminas simpaticomiméticas no catecolamínicas
El b-agonista isoproterenol y los a -agonistas fenilefrina y metoxa-
mina actúan predominantemente sobre un solo tipo de receptor,
mientras que la mayoría de las aminas simpaticomiméticas no
catecolaminas actúan sobre los receptores a y b, dado que cuentan
con dos mecanismos de acción: el directo, en un receptor, y el
indirecto, por liberación de noradrenalina endógena.
La mefentermina, la efedrina y el metaraminol son fárma-
cos de acción combinada. La efedrina eleva la presión arterial y
tiene efecto inotrópico positivo. Como carece de efectos perjudi-
ciales sobre el flujo sanguíneo uterino, se emplea con profusión
como presor en parturientas hipotensas (v. cap. 59). Por sus
efectos estimuladores b1-adrenérgicos, la efedrina se emplea para
tratar la hipotensión moderada, en especial si va acompañada de
bradicardia. También presenta ciertos efectos de estimulación
b2-adrenérgica directa y se ha usado como broncodilatador oral.
La dosis normal es de 2,5 a 25mg intravenoso y de 25 a 50mg
intramuscular. La mefentermina tiene efectos similares a los de la
efedrina, mientras el metaraminol tiene efectos de estimulación
a1-adrenérgica relativamente superiores y puede asociarse a
bradicardia.
La taquifilaxia del efecto indirecto se desarrolla ante la
depleción de las reservas de noradrenalina. Aunque todas las
aminas simpaticomiméticas pueden causar tolerancia o taquifi-
laxia, los mecanismos para ello se han estudiado especialmente
en el metaraminol. Este fármaco es captado por las terminacio-
nes nerviosas simpáticas, en las que desplaza a la noradrenalina
e induce su efecto simpaticomimético. No obstante, después de
un tiempo, el fármaco actúa como falso transmisor y la ulterior
estimulación del nervio simpático determina un efecto mucho
menor. En consecuencia, no se debe utilizar de forma continua
si existe una opción más eficaz. Su acción indirecta se ve ate-
nuada en presencia de reserpina a largo plazo o por el uso de
cocaína, aunque estos fármacos aún pueden ser eficaces a dosis
superiores. Aunque los fármacos de acción indirecta se emplean
con profusión como tratamiento de primera línea de la hipoten-
sión intraoperatoria, estudios epidemiológicos sobre las reaccio-
nes adversas bajo anestesia indican que la dependencia de estos
agentes en episodios de riesgo vital puede contribuir a aumentar
la morbilidad
Agonistas de los receptores a
La fenilefrina y la metoxamina son agonistas a1 selectivos. Suelen
utilizarse cuando se necesita vasoconstricción periférica y el gasto
cardíaco es adecuado, como en la hipotensión que en ocasiones
acompaña a la anestesia espinal, así como en los pacientes con
arteriopatía coronaria o estenosis aórtica, con el fin de aumentar la
presión de perfusión coronaria sin efectos secundarios cronotró-
picos. La fenilefrina presenta un inicio de acción rápido y una
duración del efecto relativamente breve (de 5 a 10 minutos) cuando
se administra por vía intravenosa. Puede administrarse en bolo, en
dosis de 40 a 100 mg, o por infusión, a una tasa inicial de 10 a 20mg/min.
Dosis superiores, de hasta 1mg, se emplean para reducir la veloci-
dad de la taquicardia ventricular por acción refleja. La fenilefrina
se usa además como midriático y descongestionante nasal. En la
práctica anestésica se aplica por vía tópica, sola o combinada con
un gel anestésico local, para preparar las ventanas nasales para la
intubación nasotraqueal. También se añade a los anestésicos locales
para prolongar el bloqueo subaracnoideo. Por su parte, la metoxa-
mina tiene un efecto más prolongado (30-60 minutos En dosis
superiores, la metoxamina presenta ciertas propiedades de estabi-
lización de membrana y b -bloqueo.
Los a2-agonistas están adquiriendo una importancia cre-
ciente como adyuvantes anestésicos y analgésicos. Su principal
efecto es simpaticolítico. Reducen la producción de noradrenalina
periférica por estimulación de los receptores a2-adrenérgicos inhi-
bidores presinápticos. Inhiben, además, la transmisión central
neural en el asta dorsal mediante mecanismos pre y postsinápticos
y presentan también efectos simpaticolíticos directos sobre las
neuronas simpáticas preganglionares espinales. Tradicionalmente,
estos agentes se han empleado como antihipertensivos, si bien
se están desarrollando aplicaciones basadas en sus propiedades
sedantes, ansiolíticas y analgésicas.
La clonidina, el fármaco prototípico de esta clase, es un
agonista parcial selectivo de los receptores a2-adrenérgicos, con
una relación aproximada de 200:1 (de a2 a a1). Sus efectos antihi-
pertensivos son inducidos por atenuación central y periférica del
flujo de salida simpático y por activación central de los receptores
no adrenérgicos con preferencia por la imidazolin La dis-
minución del flujo de salida simpático central reduce la actividad
de las neuronas simpáticas periféricas sin afectar a los reflejos
barorreceptore Con ello se reduce la presión arterial, sin la
consiguiente hipotensión ortostática inducida por numerosos fár-
macos antihipertensivos Dado que la clonidina es liposoluble,
atraviesa la barrera hematoencefálica para alcanzar el hipotálamo
y el bulbo raquídeo y, a diferencia de la metildopa, no requiere
transformación previa para ell La supresión de la cloni-
dina puede precipitar crisis hipertensivas, por lo que el fármaco
debe continuar administrándose durante todo el perioperatorio
(eventualmente mediante parches) o, en última instancia, debe
suplirse con un estricto control de la presión arterial y con la
preparación para el tratamiento inmediato de la hipertensión. La
administración de b -bloqueantes no selectivos durante la supre-
sión de la clonidina puede empeorar la hipertensión, al quedar sin
oposición la vasoconstricción mediada por receptores a 1. Para
tratar este síndrome de abstinencia se ha utilizado labetalol.
Aunque la experiencia con los a2-agonistas como anestési-
cos únicos es limitad estos fármacos reducen la necesidad de
anestésico y ofrecen una evolución cardiovascular estable, presu-
miblemente debido a su efecto simpaticolítico y a la necesidad de
utilizar menos cantidad de anestésico cardioactiv . Los datos
indican que la administración oral, intravenosa, intradural e intra-
tecal de clonidina potencia la acción de otros anestésicos, volátiles
o inyectables, y reduce las necesidades de anestesia general y regio-
nal, lo que supone menores efectos secundario Además,
un metaanálisis centrado en el uso perioperatorio de la clonidina
y de otros a2-agonistas, dexmedetomidina y mivazerol, puso de
manifiesto una significativa disminución de los infartos de miocar-
dio y la mortalidad perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía
vascular (v. cap. 52
La dexmetomidina presenta preferencia por los a2-recepto-
res frente a los a 1-receptore con una relación de 1.600:1. El
agente fue introducido en la práctica clínica como complemento a
los anestésicos regionales, locales y generale La dexmedetomi-
dina tiene una semivida de 2,3 horas, aunque su vida media de
distribución es de menos de 5 minuto lo que hace que su efecto
clínico sea muy breve.
En voluntarios sanos, el fármaco incrementa la sedación, la
analgesia y la amnesia y reduce la frecuencia y el gasto cardíacos y
las catecolaminas circulantes según una pauta dependiente de la
dosi Los presuntos efectos sedantes y analgésicos, reductores de
la CAM, que se observaron en estudios preclínicos y realizados en
voluntarios se han constatado en la práctica clínica. Aunque las
infusiones de dexmetomidina atenúan la labilidad hemodinámica
de inducción, el mantenimiento y la urgencia, las dosis de otros
anestésicos han de ser reducidas con un cuidadoso control
ya que disminuyen notablemente la necesidad de uso de esos
otros anestésicos. Este fármaco también se usa para proporcionar