Miller Anestesia

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48 Fisiología y anestesia I
Adrenalina
La adrenalina se emplea por vía intravenosa en situaciones de
riesgo vital, como la parada cardíaca, el colapso circulatorio y la
anafilaxia, aunque también se emplea para limitar la difusión de
anestésicos locales o para reducir la pérdida de sangre. Los efectos
sistémicos de la adrenalina son variables y se relacionan con sus
niveles hemáticos. La elección de la dosis y la vía de administración
dependen de la indicación de uso y la urgencia.
Todos los receptores adrenérgicos, a1 , a2, b1, b2 y b3 , son
activados por la adrenalina. Entre sus potenciales efectos terapéu-
ticos se cuentan inotropismo, cronotropismo e incremento de la
conducción cardíaca (b 1); relajación del músculo liso en la vascu-
latura y el árbol bronquial (b 2), y vasoconstricción (a1 ). Con esta
última, la presión diastólica aórtica disminuye, lo que favorece el
flujo coronario en la parada cardíaca, lo que constituye el principal
factor determinante de supervivenci Los efectos endocrinos y
metabólicos de la adrenalina incluyen aumento de los niveles de
glucosa, lactato y ácidos grasos libres.
La adrenalina puede administrarse por vía intravenosa en
bolo o infusión. La dosis de bolo habitual para el mantenimiento
de la presión se inicia con 2-8 mg i.v. Una dosis de 0,02mg/kg, o
aproximadamente 1mg, se administra en caso de colapso cardio-
vascular, asistolia, fibrilación ventricular, disociación electromecá-
nica o shock anafiláctic (v. también cap. 87). En estas situaciones
críticas se recomienda el mayor intervalo de dosis para mantener
la perfusión miocárdica y cerebral por medio de vasoconstricción
periférica. Se ha estudiado la administración de dosis elevadas de
adrenalina (de 0,1 a 0,2mg/kg) en la reanimación de la parada
cardíaca, aunque ello no parece mejorar las tasas de supervivencia
en adultos. En pacientes pediátricos, los resultados tras asistolia y
parada cardíaca sin pulso son muy negativos, recomendándose
actualmente una dosis inicial de 0,01mg/kg repetida cada 3-5 mi­
nutos durante las maniobras de reanimació . En circunstan­
cias poco habituales pueden administrarse dosis superiores: en
ocasiones resultan eficaces dosis de hasta 0,2mg/k . La respuesta
a la adrenalina en cada paciente es muy variable, y la adminis­
tración de determinadas dosis en infusión no garantiza la conse-
cución de los niveles séricos esperados en todos los enfermos. Por
consiguiente, los «presores» deben ser cuidadosamente titulados y,
en este contexto, la monitorización renal, cerebral y perfusión mio-
cárdica es más importante que el mantenimiento de una pauta de
dosificación estricta ). Una tasa de 1 a 2mg/min, no uti-
lizada con frecuencia, debería activar predominantemente los
b2-receptores,con la consiguiente relajación del músculo liso vascular y bronquial. Dosis de 2 a 10
mg/min (25-120ng/kg/min) aumen-
tan la frecuencia, la contractilidad y la conducción cardíaca a través
del nódulo AV y reducen el período refractario. Dosis superiores a
10 mg/min (100ng/kg/min) inducen una significativa estimulación
a-adrenérgica y una vasoconstricción generalizada. La adrenalina
es un potente vasoconstrictor renal que actúa por estimulación
directa de los a -receptores e, indirectamente, por estimulación de
la liberación de renina. Aunque en dosis bajas eleva la frecuencia
cardíaca por estimulación b1 -adrenérgica directa, dosis superiores
inducen bradicardia refleja debido a la elevación de la presión
arterial derivada de la vasoconstricción periférica.
La adrenalina racémica (mezcla de isómeros dextrógiros y
levógiros) produce constricción de la mucosa edematosa y se
emplea en el tratamiento del crup grav y del edema de la vía
respiratoria posterior a la extubación o traumático. Una solución
al 2,25% se diluye en agua o solución salina, con una relación 1:8,
y se nebuliza. Los tratamientos pueden administrarse hasta cada
2 horas, con efectos que duran de 30 a 60 minutos. El paciente debe
permanecer en observación durante al menos 2 horas, ya que a la
mejora inicial puede sucederle una inflamación de rebote hasta
2 horas después de la administración. Aunque la aplicación de la
adrenalina racémica es frecuente en este contexto, los datos indican
que la l-adrenalina es de 15 a 30 veces más potente que la mezcl
y resulta igual de eficaz y menos costosa para tratar estas compli-
caciones clínica .
El broncoespasmo también se trata con adrenalina subcutá-
nea en dosis de 300mg cada 20 minutos, con un máximo de 3 dosis.
Además de sus efectos broncodilatadores directos, la adrenalina
disminuye la liberación de sustancias broncoespásticas endógenas
por parte de los mastocitos, resultando especialmente útil en las
reacciones anafiláctica . Entre las contraindicaciones relativas se
cuentan edad avanzada, taquicardia significativa, hipertensión y
coronariopatía oclusiva. La absorción de adrenalina subcutánea es
extremadamente lenta, debido a la intensa vasoconstricción local,
y el efecto de dosis muy altas, de 0,5 a 1,5mg es equivalente a una
infusión intravenosa de 10 a 30 mg/min. La inyección intravenosa
de adrenalina en dosis adecuadas para aplicación subcutánea
origina arritmias ventriculares, hipertensión y hemorragia cerebral,
todas las cuales suponen riesgo vital. La adrenalina de liberación
prolongada se aplica a niños mediante inyección subcutánea; nunca
por vía intravenosa.
En ocasiones, la adrenalina se administra localmente sobre
superficies mucosas, para disminuir la hemorragia en las interven-
ciones quirúrgicas. Se combina con anestésicos locales para infil-
tración en los tejidos o inyección intratecal. La vasoconstricción
a-mediada reduce la hemorragia local y hace que sea más lenta la
captación de anestésico local, prolongando la duración de su efecto y disminuyendo el nivel sérico máximo de dicho anestésico.
Aunque se han expresado dudas por los posibles efectos sistémicos
de estas inyecciones, los incrementos de los niveles plasmáticos por
captación vascular son relativamente escasos y sustancialmente
inferiores a los registrados, por ejemplo, en situaciones de estrés
psicológic Esta conclusión aboga por la exclusión de las inyec-
ciones intravenosas de adrenalina.
Tabla 2-9 Acciones dependientes de la dosis de inotrópicos
y cronotrópicos
Fármac Receptores
Velocidad de
infusión habitual
Adrenalina b2 1-2 m g/min
b1 + b 2 2-10 m g/min
a1 ≥ 10 m g/mi (bolo:
2-10 m g; 0,5-1,0 m )
Noradrenalina a1, b1 >> b 2 4-12 m g/mi
Dopamina Dopaminérgicos 0-3 m g/kg/min
b 3-10 m g/kg/min
a > 10 m g/kg/mi
Dobutamina b1 >> b 2, a 2,5-10 m g/kg/mi
Isoproterenol b1 > b2 0,5-10 m g/min
Amrinona Aumentan el
adenosinmonofosfato
mediante inhibición de la
fosfodiesterasa
0,75 mg/kg/sobrecarga
en 2-3 min
5-10 m g/kg/min infusión
* Todos los agentes tienen semividas de eliminación de pocos minutos, excepto la
amrinona (t1/2, 3,6 horas; 5,8 horas en la insuficiencia cardíaca congestiva).
† En la práctica clínica se han utilizado dosis mucho mayores.
‡ Con anafilaxia o parada cardíaca.
Datos de Hoffman BB, Lefkovitz RJ: Cathecolamines and sympathetic drugs.
EnGoodman A, Rall T, Nies A y cols. (eds.): Goodman and Gilman’s the Pharmaco-
logical Basis of Therapeutics, 8.a ed. Nueva York, Pergamon Press, 1990, pág. 187.