Miller Anestesia

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El sistema nervioso autónomo 51 2
Sección I
Fisiología y anestesia
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sedación a pacientes con ventilación mecánica durante la retirada
gradual del ventilador (v. cap. 82
Además de su uso en el entorno quirúrgico, los a2-ago­
nistas proporcionan una analgesia eficaz contra el dolor agudo y
crónico, en especial como complementos de anestésicos y opioides.
La adición de clonidina aumenta la duración de la analgesia y
reduce la dosis de medicamentos locales y narcótico La
clonidina epidural está indicada en el tratamiento del dolor intra-
table, lo que constituye el fundamento de su aprobación en Estados
Unidos, aunque en condiciones de «fármaco huérfano Los
pacientes con dolor no tratable que no responden a dosis máximas
de opioides epidurales obtienen beneficio de la administración oral,
en parches, intramuscular o neuroaxial de clonidin Tal es el
caso de los pacientes con distrofia simpática reflej y dolor neu-
ropátic El efecto analgésico intrínseco de los agonistas a2 se ha
constatado con dosis elevadas de clonidina sola por vía intratecal
(de hasta 450 mg) o epidural (1-2mg/kg/h) para controlar el dolor
intra y postoperatorio. La clonidina reduce el consumo de oxígeno
postoperatorio y la respuesta al estrés adrenérgic Aunque
pueden registrarse efectos adversos dependientes de la dosis, como
hipotensión y sedación, y efectos adversos idiosincrásicos, como
bradicardia, la clonidina no induce una depresión respiratoria pro-
funda y sólo potencia levemente la depresión respiratoria inducida
por opiáceo . El impacto relativamente menor de la sedación
inducida por a 2 sobre la función respiratoria, combinada con la
breve duración de la acción de la dexmetomidina, ha generado
varios informes sobre el uso de dexmetomidina en intubación
fibroscópica con el paciente despiert Los autores destacan la
capacidad de mantener la ventilación espontánea en el contexto de
una sedación idónea como la razón para optar por los a2 -agonistas
en la sedación de pacientes con vías respiratorias de difícil acceso
o de riesgo. Las infusiones de dexmetomidina se han empleado en
el tratamiento perioperatorio de pacientes obesos con apnea del
sueño obstructiva, con el fin de reducir los requerimientos de nar-
cóticos aportando una analgesia adecuad
Además de cómo adyuvante anestésico y antihipertensivo, la
clonidina se ha empleado para tratar trastornos de pánic ; sínto-
mas de abstinencia de opiáceos, benzodiazepinas y etano , an­
siedad tras el abandono del consumo de tabac , emesis en
quimioterapia del cáncer y diarrea diabética. El fármaco puede
aumentar las concentraciones de glucosa en sangre al inhibir la
producción de insulin . A diferencia de los opioides espinales,
la clonidina no induce retención de orina y puede disminuir el tiempo
hasta que se registra la primera micción tras anestesia espina .
Considerando que su uso clínico se ha generalizado sólo en época
reciente, la experiencia clínica con la dexmetomidina es mucho
menor que la acumulada con la clonidina. No obstante, las infusiones
del agonista a2 de acción rápida por vía intravenosa se han utilizado
en la sedación durante la retirada de la intubación en la unidad de
cuidados intensivo , en neurocirugía (para facilitar el abordaje
de los despertares intraoperatorios y mejorar la calidad de la señal en
la neuromonitorización (v. caps. 36 y 53) y como parte del trata-
miento del dolor postoperatori . Una característica de la dexme-
tomidina que la convierte en una buena opción en este contexto es
la sedación «recuperable» que genera. Específicamente, los pacientes
despiertan de estados de sedación aparentemente profunda estando
alerta a las indicaciones verbales o a los estímulos táctiles suaves.
Agonistas de los receptores b
Agonistas de los receptores bno selectivos
Dobutamina.Aunque en dosis clínicas puede actuar sobre
los receptores o b2 y a 1, la dobutamina, un análogo sintético de la
dopamina, tiene efectos predominantemente b1-adrenérgicos. En
la comparación con el isoproterenol, se ha comunicado que afecta
al inotropismo más que al cronotropismo, aunque aumenta la velo-
cidad de conducción a través del tejido nodal en la misma medida.
Ejerce un efecto de tipo b2 menor que el de isoproterenol y un
efecto de tipo a1, menor que el de la noradrenalina. A diferencia
de la dopamina, no produce directamente noradrenalina endógena
ni actúa sobre los receptores dopaminérgicos.
La dobutamina es particularmente útil en la ICC y el IM
complicado por un estado de bajo gasto cardíaco, aunque en casos
de hipotensión grave puede no ser eficaz, al carecer del suficiente
efecto presor a 1. Su uso es relativamente seguro en pacientes con
isquemia miocárdica, sin aumentar el tamaño del infarto ni causar
arritmias. Las dosis inferiores a 20 mg/kg/min no producen taqui-
cardia, aunque, en casos especialmente graves de ICC, la taquicardia
significativa es el principal efecto adverso. Dado que la dobutami­
na estimula directamente los receptores b1, no depende de las
reservas de noradrenalina y puede resultar eficaz en casos de deple-
ción de catecolaminas, como la ICC crónica. En casos graves de
esta patología la regulación a la baja de los receptores b-adrenér-
gicos puede reducir su eficacia.
Los efectos b2 -vasodilatadores de la dobutamina se ven caso
exactamente compensados por los efectos a1-constrictores, lo que
puede demostrarse experimentalmente administrando un b-blo-
queante no selectivo. Es probable que su escasa capacidad para
dilatar la vasculatura periférica se relacione en mayor medida con su
capacidad de aliviar el elevado estado adrenérgico de la ICC descom-
pensada que con la vasodilatación específica mediada por b Es
posible que las situaciones clínicas que requieran una reducción de
la poscarga se traten mejor con agentes como el nitroprusiato.
El tratamiento prolongado con dobutamina induce regula-
ción a la baja de los b-receptores. La tolerancia a sus efectos hemo-
dinámicas es significativa transcurridos 3 días y puede compensarse
aumentando la velocidad de infusió Las infusiones intermiten-
tes de dobutamina se han utilizado en el tratamiento a largo plazo
de la insuficiencia cardíaca y han mejorado la tolerancia al ejerci-
ci aunque no la supervivenci
Isoproterenol.El isoproterenol proporciona una relativa
estimulación b-adrenérgica no selectiva pura, sin efectos significa-
tivos en los receptores a. Su estimulación b 1-adrenérgica es sustan-
cialmente superior a la b2, si bien la actividad b2-adrenérgica que
induce es mayor que la generada por dobutamina. Con el desarro-
llo de otros inotropos, su uso ha disminuido, debido a la taquicardia
y las arritmias que produce como efectos adversos. El isoprote­
renol se ha venido utilizando históricamente para tratar la bradi-
cardia y el bloqueo cardíaco resistente a atropina, aunque ya no está
incluido en el protocolo de soporte vital cardíaco avanzado de la
American Heart Association (v. cap. 87). Actualmente se usa sobre
todo como agente cronotrópico en pacientes sometidos a tras-
plante cardíaco. Estos pacientes no pueden generar una respuesta
simpática endógena a los estímulos, debido a que las fibras simpá-
ticas están divididas cuando se retira el corazón nativo. La dispo-
nibilidad de mejores opciones farmacológicas para la mayoría de
las indicaciones clínicas ha dado lugar a la retirada del isoprotere-
nol de los formularios de numerosos hospitales. Las tasas de infu-
sión comienzan con entre 0,5 y 5mg/min para adultos. Dado que
no es captado por las terminaciones nerviosas adrenérgicas, la
duración de su acción es ligeramente superior a la de las catecola-
minas naturales.
Agonistas de los receptores b2 selectivos
En el pasado, el isoproterenol se usó para tratar el broncoespasmo
por sus propiedades de estimulación b2-adrenérgicas, pero sus
efectos adversos b1-mediados, molestos y peligrosos, han limitado
su empleo. El desarrollo de agentes b 2-selectivos ha convertido a
los b-estimulantes en uno de los pilares del tratamiento del