Miller Anestesia

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52 Fisiología y anestesia I
broncoespasmo. Sin embargo, esta selectividad b2 es sólo relativa y
puede perderse con dosis mayores. Por otra parte, los receptores b2
del nódulo sinoauricular pueden producir taquicardia al ser esti-
mulados. Las estructuras de estos fármacos se han modificado para
hacer que su metabolismo sea más lento, prolongando así su efecto
terapéutico y facilitando la administración oral. En particular, la
adición de estructuras voluminosas al grupo amino de las cateco-
laminas incrementa la b 2-selectividad, reduce la afinidad por los
receptores a y protege contra la metabolización por parte de la
COMT. Estos agentes son aerosolizados y administrados con inha-
lador, para que el inicio de su acción sea rápido y para minimizar
los niveles sistémicos de fármaco y los afectos adversos.
Se ha documentado un incremento en el número anual de
muertes por asma y se ha sugerido la posibilidad de que dicho
aumento se relacione con el uso de b 2-agonista . También se
ha propuesto como posible mecanismo relacionado con estos
agentes la susceptibilidad a la arritmia por estimulación cardíaca
directa o por hipopotasemia b2-inducida.Asimismo se ha planteado
la hipótesis de que el uso a largo plazo de estos fármacos intensifique
la hiperreactividad de las vías respiratorias. Con todo, su uso seguro
en muchos miles de pacientes está ciertamente bien documentado.
Entre los fármacos más usados de este grupo se cuentan el
metaproterenol, la terbutalina y el albuterol. El primero es proba-
blemente menos b2-selectivo que el albuterol o la terbutalina. Esta
última es el único agente b2-selectivo que puede administrarse por
vía subcutánea y puede por tanto ser utilizado en el estado asmá-
tico. La dosis subcutánea normal es de 0,25mg, que puede repetirse
a los 15 o 30 minutos.
Los b2-agonistas se emplean también para tratar el parto
prematuro (v. cap. 59). La ritodrina se ha comercializado para este
propósito. Los efectos adversos b 1-adrenérgicos son frecuentes, en
especial cuando los fármacos se administran por vía intravenosa.
Los otros fármacos b2-selectivos también se han empleado como
tocolíticos y se han asociado a significativos efectos adversos y, en
ocasiones, a edema pulmonar. Por ello se ha cuestionado su
aplicación en este ámbit
Antagonistas de los receptores a
Los a1 -antagonistas se han usado con profusión como antihiper-
tensivos, aunque esta aplicación ha ido disminuyendo con el
tiempo. El a 1-bloqueo vasodilata, bloqueando la constricción arte-
rial y venosa producida por las catecolaminas endógenas. Sus
efectos se ven potenciados con el paciente en pie o en presencia de
hipovolemia. La taquicardia refleja y la retención de líquidos son
posibles consecuencias de su uso.
La fenoxibenzamina es el a1-antagonista prototípico, aunque
se une de manera irreversible a los receptores a1 y a2 .Antes de que se
produzca la compensación completa de sus efectos deben sinteti-
zarse nuevos receptores. Su semivida tras administración oral no
se conoce, en tanto que la registrada tras una dosis intravenosa es
de unas 24 horas. La fenoxibenzamina reduce la resistencia perifé-
rica y aumenta el gasto cardíaco, así como el flujo sanguíneo a la
piel y las vísceras. Como era de esperar, su principal efecto adverso
es la hipotensión ortostática, pudiendo también registrarse conges-
tión nasal. Además del bloqueo de receptores, la fenoxibenzamina
inhibe la captación neuronal y extraneuronal de catecolaminas. Se
emplea para tratar el feocromocitoma. En otro uso, establece una
«simpatectomía química» preoperatoria, que ayuda a controlar la
presión arterial,permite la corrección de la contracción del volumen
plasmático y protege frente a las lesiones cardíacas inducidas
por catecolaminas. Así pues, el tratamiento con fenoxibenzamina
permite una evolución perioperatoria sin complicaciones en
pacientes a los que se les extirpe un feocromocitoma. Cuando se
administran simpaticomiméticos exógenos tras bloqueo de los
receptores a1, se inhiben sus efectos vasoconstrictores. El efecto de
la fenilefrina es completamente bloqueado, mientras que en el caso
de la noradrenalina, se limita al efecto b1 de la estimulación car-
díaca. La inversión de la adrenalina causada por el b2-agonismo sin
oposición cuando se administra adrenalina exógena se manifiesta
con hipotensión grave y taquicardia. A pesar de la unión irreversi-
ble a los receptores, el tratamiento recomendado de la sobredosis
de fenoxibenzamina consiste en infusión de adrenalina, ya que
algunos receptores se mantienen libres de fármac
La fentolamina es un fármaco de acción más corta que
bloquea los receptores a1 y a2. Históricamente se ha empleado para
tratar la hipertensión, aunque ha sido reemplazado en buena
medida por la nitroglicerina y el nitroprusiato. También se empleó
para tratar la hipertensión asociada a la abstinencia de clonidina o
a la ingestión de tiramina durante el tratamiento con IMAO, si bien
se dispone de escasos datos sobre su eficacia y su seguridad en estas
aplicaciones. La fentolamina también se ha infiltrado en tejidos
afectados tras extravasación de agentes como la noradrenalina, con
el objetivo de intentar relajar la vasoconstricción. Para este efecto
se diluyen 5-10mg en 10ml de suero salino. Entre los efectos adver-
sos de la fentolamina se cuentan hipotensión y molestias gastroin-
testinales. Por acción de los receptores a2 pueden producirse
tarquicardia refleja y arritmias. La arteriopatía coronaria y la úlcera
péptica son contraindicaciones relativas para este fármaco. Como
en la sobredosis de fenoxibenzamina, la hipotensión grave puede
requerir tratamiento con noradrenalina en vez de con adrenalina.
La prazosina es un potente bloqueante a1-adrenérgico selec-
tivo, utilizado a menudo como antagonista en estudios farmacoló-
gicos. Antagoniza los efectos vasoconstrictores de la noradrenalina
y la adrenalina, produciendo disminución de la resistencia vascular
periférica y del retorno venoso al corazón. Aunque la frecuencia
cardíaca no suele aumentar, la hipotensión ortostática es un pro-
blema considerable. A diferencia de otros antihipertensivos, la pra-
zosina mejora los perfiles lipídicos, reduciendo los niveles de
lípidos de baja densidad y elevando los de alta densidad. Se emplea
fundamentalmente para tratar la hipertensión. También se ha uti-
lizado en pacientes con ICC aunque, a diferencia de lo que sucede
con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA), la prazosina no prolonga la vida. Se metaboliza en el hígado
y se administra en comprimidos de 1, 2 o 5mg, comenzando con
0,5 o 1mg al acostarse para contrarrestar la hipotensión ortostática.
Posteriormente puede tomarse dos veces al día.
Antagonistas a2 como la yohimbina activan el flujo simpático
potenciando la liberación de adrenalina, pero han mostrado escasa
utilidad clínica en anestesia, mientras que sí se utilizan en urología.
Antagonistas de los receptores b
Farmacología
Los antagonistas de los receptores b -adrenérgicos (es decir, los
b-bloqueantes) se cuentan entre los fármacos más recetados y son
tomados con frecuencia por pacientes que van a someterse a
cirugía. Entre las actuales indicaciones para su uso se cuentan car­
diopatía isquémica, tratamiento del postinfarto, arritmias, mio­
cardiopatía hipertrófica, hipertensión, insuficiencia cardíaca y profilaxis de la migraña. La inquietud por la eventualidad de que los
pacientes tratados con b-bloqueantes presenten inestabilidad hemo-
dinámica bajo anestesia se ha demostrado injustificada.Estos fármacos
son una parte importante del arsenal terapéutico del anestesista a la
hora de limitar el estrés perioperatorio y de proteger el sistema cardio-
vascular. Un completo análisis realizado por la Agency for Healthcare
Research and Quality de Estados Unidos determinó que el uso perio-
peratorio de b-bloqueantes reduce la morbilidad y la mortalidad en
cirugía no cardíaca practicada a pacientes de riesg . Varios conoci-
dos estudio el uso generalizado y la contrastada seguridad de
estos fármacos en la insuficiencia cardíac han convertido al b-blo-
queo en un patrón en creciente evolución (v. cap. 24).