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El sistema nervioso autónomo
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Sección I
Fisiología y anestesia
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El profesional clínico dispone de una amplia gama de blo-
queantes
b
-adrenérgicos. Las propiedades más importantes a la
hora de elegir uno de estos fármacos para uso a largo plazo son
cardioselectividad, actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) y
solubilidad lipídica. En la práctica anestésica, la cardioselectividad,
la duración de la acción y la formulación disponible para adminis-
tración intravenosa son factores esenciales
( tabla 2-10). Los
b
-antagonistas presentan una estructura similar a la del isoprote-
renol y se unen competitivamente a los receptores
b
bloqueando
el acceso de
b
-agonistas más potentes
( fig. 2-17). La inhibición
competitiva en el
b
-receptor puede superarse aumentando la con-
centración de
b
-agonista. La potencia del
b
-bloqueo viene a
menudo determinada por su capacidad para inhibir la inducción
de taquicardia por el isoproterenol. Al propranolol se le asigna una
potencia de 1 y las de los demás se correlacionan con este valor.
Los bloqueantes
b
-adrenérgicos no selectivos actúan sobre
los receptores
b
1
y
b
2
, y entre ellos se cuentan l propranolol, el
nadolol, el pindolol, el sotalol, el oxprenolol, el penbutol y el timolol.
Los
b
-bloqueantes cardioselectivos presentan mayor afinidad por
los receptores adrenérgicos
b
1
que por los
b
2
, por lo que sus efectos
predominantes son cardíacos. Con el bloqueo
b
1
-selectivo, la velo-
cidad de conducción AV y la frecuencia y la contractilidad cardía-
cas están diminuidas, al igual que la producción de renina por parte
del aparato yuxtaglomerular y la lipólisis en los adipocitos. En dosis
elevadas, la selectividad relativa para receptores
b
1
-adrenérgicos se
pierde y los receptores
b
2
son también bloqueados, con la consi-
guiente posibilidad de broncoconstricción, vasoconstricción peri-
férica y disminución de la glucogenólisis.
Entre los fármacos cardioselectivos se encuentran el ateno-
lol, el betaxolol, el bevantolol, el esmolol y el metoprolol. Estos
agentes son preferibles para pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva y enfermedad vascular periférica,fenómeno de Raynaud
y diabetes mellitus. Aunque se trata de una cuestión que fue objeto
de cierta controversia, un metaanálisis concluyó que los
b
-blo-
queantes cardioselectivos pueden administrarse de forma segura a
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónic
a 220 .Sin
embargo, dado que la selectividad es sólo relativa y puede perderse
con las dosis normales, se han de guardar especiales precauciones
al administrar un
b
-bloqueante en presencia de enfermedad pul-
monar. Algunos
b
-antagonistas tienen también efectos vasodilata-
dores, lo que les hace particularmente útiles en el tratamiento de la
hipertensión y la IC
C 221,222. El labetalol vasodilata bloqueando los
receptores
a
1
y por agonismo
b
2
-directo.
Los
b
-bloqueantes que ejercen un efecto agonista parcial en
el receptor mientras bloquean el acceso a agonistas más potentes
poseen ASI. Entre los fármacos que presentan ASI se cuentan
el acebutolol, el carteolol, el celiprolol, el dilevalol, el oxprenolol, el
penbutolol y el pindolol. Estos fármacos reducen fundamental-
mente la presión arterial y, en menor medida, la frecuencia cardíaca
y la función ventricular izquierda. Cuando la actividad simpática
es intensa, como durante el ejercicio, estos fármacos se comportan
más como
b
-bloqueantes convencionales. El
b
2
-agonismo parcial
del pindolol induce broncodilatación. En consecuencia, la ASI
puede resultar útil cuando se requiere
b
-bloqueo en pacientes con
bradicardia, enfermedad vascular periférica o enfermedad de vía
Figura 2-17
Estructuras del isoproterenol y el propranolol. (
De Tollenaeré JP:
Atlas of the Three-Dimensional Structure of Drugs.
Amsterdam, Elsevier
North-Holland, 1979.
)
Tabla 2-10
Farmacocinética y farmacología de algunos bloqueantes de
b
-adrenorreceptores
Característica
Atenolol
Metoprolol
Propranolol
Clorhidrato Labetalol
Esmolol
Carvedilol
b
-sensibilidad relativa
+
+
0
0
+
0
Actividad simpática intrínseca 0
0
0
+
0
0
Actividad estabilizadora de
membrana
0
0
++
0
0
− *Lipofili
a †Baja
Moderada
Alta
Baja
Baja
Alta
Vía predominante de
eliminación
ER (mayoritariamente
no modificada)
MH
MH
MH
Hidrólisis por
esterasa
eritrocitaria
MH
Acumulación del fármaco en la
enfermedad renal
Sí
No
No
No
No
No
Semivida de eliminación (horas) De 6 a 9
De 3 a 4
De 3 a 4
≈
6
9 min
De 2 a 8
Dosis de mantenimiento
oral habitual
50-100 mg 1 vez al día 50-100 mg
4 veces al día
60 mg 4 veces
al día
100-600 mg
2 veces al día
N/A
25-50 mg
2 veces al
día
Dosis intravenosa habitual
(precaución)
5 mg cada
5 min × 3
0,1 mg/kg
(máximo)
1-2 mg/kg
De 50 a 300
m
g/kg/
min en infusión
15 mg
*
Datos no disponibles.
†
Determinada por relación de distribución entre octanol y agua.
ER, excreción renal; MH, metabolismo hepático; N/A, no aplicable; 0, sin efecto; +, efecto ligero; ++ efecto moderado.