Miller Anestesia

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El sistema nervioso autónomo 61 2
Sección I
Fisiología y anestesia
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simpaticomiméticos. En estudios experimentales se ha demostrado
que dosis relativamente altas de acetilcolina, administradas por vía
intravenosa después de bloquear los receptores muscarínicos con
atropina, producen estimulación ganglionar y liberación de adre-
nalina por la médula suprarrenal.
Antagonistas ganglionares
Los antagonistas ganglionares fueron los primeros agentes eficaces
empleados en el tratamiento de la hipertensión y se utilizaron con
profusión durante las décadas de 1950 y 1960. No obstante, como
consecuencia de su interferencia con la transmisión a través de los
ganglios simpáticos y parasimpáticos, su acción antihipertensiva iba
acompañada de numerosos efectos no deseables. El hexametonio, el
fármaco prototípico dentro de esta categoría, presenta una mínima
actividad neuromuscular y muscarínica. Los efectos sistémicos del
bloqueo ganglionar se determinan por el tono en reposo de un
sistema corporal específico antes del inicio del bloqueo ganglionar
(v. ). Tras la desaparición del trimetafán del uso clínico, estos
fármacos pasaron a tener un valor en buena medida histórico.
Disfunción autonómica
Evaluación de la función autonómica
El incremento del riesgo quirúrgico en pacientes con la disfunción
autonómica que puede presentarse con el envejecimiento o la dia-
bete hace que el diagnóstico de la neuropatía autonómica resulte
de la máxima importancia. Se ha desarrollado un panel de cinco
pruebas de función cardiovascular para evaluar la función autonó-
mica de pacientes diabéticos (v. cap. 25 Entre dichas pruebas se
incluyen las respuestas de la frecuencia cardíaca a la maniobra de
Valsalva, en bipedestación, y las respuestas de presión arterial y
presión venosa a la bipedestación y al handgrip (técnica del apretón
de manos) sostenido. Las pruebas que implican cambios en la
frecuencia cardíaca miden el grado de lesión del sistema parasim-
pático y preceden a los cambios en las mediciones de la presión
arterial, indicativos de lesión simpática. La disfunción autonómica
temprana se define como un resultado anómalo o dos resultados
limítrofes con la anomalía en las pruebas, que impliquen cambios
en la frecuencia cardíaca. La afectación definida se produce cuando
dos de las pruebas que registran cambios en la frecuencia cardíaca
son anómalas. La disfunción grave se define como la correspon-
diente a anomalías en la evaluación de la presión arterial. La apli-
cación de estos patrones requiere que el investigador conozca las
técnicas adecuadas para llevar a cabo las cinco pruebas y para
valorar los resultados esperados en pacientes sin neuropatía auto-
nómica ). Si los enfermos presentan un incremento de
la frecuencia cardíaca de más de 20 latidos/min con un ejercicio
intenso de handgrip, puede asumirse que en ellos el b-bloqueo es
incompleto. La sencillez y eficacia de esta valoración clínica ha
dado lugar a que se utilice también en la evaluación de pacientes
con disfunciones autonómicas de etiología no diabética.
Catecolaminas plasmáticas
Desde hace tres décadas se dispone de técnicas precisas y sensibles
para medir las catecolaminas plasmáticas. Sin embargo, la interpre-
tación de los datos que con ellas se obtienen ha venido siendo
objeto de controversia. Los niveles plasmáticos normales de adre-
nalina y noradrenalina se suelen mantener en un intervalo com-
prendido entre 100 y 400 pg/ml, y pueden incrementarse hasta seis
veces o más en condiciones de estrés.
Las concentraciones plasmáticas de adrenalina, que reflejan
la actividad de la médula suprarrenal, si no el conjunto de la acti-
vidad simpática, son lábiles. Ciertas situaciones que aumentan el
estrés, como el hecho de hablar en público, originan una significa-
tiva secreción aislada de la médula suprarrena Además, las
muestras venosas pueden reflejar la cinética de la adrenalina en el
órgano en el que se toma la muestra en vez de en el conjunto del
cuerpo, por lo que las muestras arteriales resultan más fiables.
Tabla 2-12Pruebas no invasivas de evaluación del sistema nervioso
autónomo
Exploración
clínica Técnica Valor normal
Parasimpático
Respuesta de la
FC a la maniobra
de Valsalva
El sujeto sentado insufla aire en una
boquilla (manteniendo una
presión de 40 mmHg) durante
15 segundos. La relación de
Valsalva es la relación entre el
intervalo R-R más largo (que se
produce poco después de la
liberación) y el más corto (que
tiene lugar durante la maniobra)
Relación
superior a
1,21
Respuesta de la
FC a la
bipedestación
La FC se mide mientras el sujeto
pasa de la posición de decúbito
supino en reposo a la
bipedestación La respuesta
taquicárdica normal es máxima en
trono al 15.° latido desde el inicio.
A continuación se produce una
bradicardia relativa más
significativa en torno al 30.° latido
después de ponerse de pie el
paciente. La respuesta a la
bipedestación se expresa como
relación 30:15 y es la relación
entre el intervalo R-R más largo en
torno al 30.° latido y el más corto
en torno al 15.° latido
Relación
superior a
1,04
Respuesta de la
FC a la
respiración
profunda
El sujeto realiza 6 respiraciones
profundas en 1 minuto. Se miden
las frecuencias cardíacas máxima
y mínima durante cada ciclo, y la
media entre las diferencias
(FC máxima - FC mínima) durante
los 3 ciclos respiratorios
subsiguientes se toma como
máximo-mínimo de FC
Diferencia
media
superior a
15 LPM
Simpático
Respuesta de la
FC a la
bipedestación
El sujeto pasa de la posición de
decúbito supino en reposo a la de
bipedestación, sustrayéndose la
PAS en bipedestación de la PAS
en decúbito supino.
Diferencia
inferior a
10 mmHg
Respuesta de la
FC al handgrip
(apretón de
manos)
sostenido
El sujeto mantiene un handgrip
(apretón de manos) del 30% de su
fuerza máxima durante 5 minutos.
La presión arterial se mide cada
minuto, y la PAD inicial se resta de
la PAD justo antes de la liberación
Diferencia
superior a
16 mmHg
FC, frecuencia cardíaca; LPM, latidos por minuto; PA, presión arterial; PAD, presión
arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica.