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Anestésicos locales
Charles B. Berde y Gary R. Strichartz
Puntos clave
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1.
Los anestésicos locales boquean los canales de sodio
dependientes de voltaje y por tanto interrumpen el inicio
y la propagación de los impulsos en los axones. Poseen
una gran variedad de acciones biológicas, deseables e
indeseables.
2.
Los anestésicos locales disponibles en la actualidad
pertenecen a dos clases: el grupo de los aminoésteres
y el grupo de las aminoamidas.
3.
La baja potencia y la falta de especificidad de los
anestésicos locales disponibles se deben en parte
a la muy baja especificidad estructural en su punto
de fijación en el canal de sodio. La mayoría de sus
propiedades derivan del requisito de que han de ser
muy solubles y difundir rápidamente a través de las
fases acuosas y lipídicas de las membranas biológicas.
4.
La protonación reversible del grupo amina terciaria es la
responsable de que los anestésicos locales posean
menos carga en un pH básico, y de que se encuentren más
cargados a pH ácido o neutro. Las formas básicas neutras
son más solubles en los lípidos, mientras que las formas
ácidas cargadas lo son más en las soluciones acuosas.
5.
Los aminoésteres son metabolizados principalmente por
las esterasas plasmáticas, mientras que las monoamidas se
metabolizan sobre todo por enzimas hepáticas que
dependen del citocromo P450.
6.
Los principales órganos que sufren las reacciones de
toxicidad sistémica de los anestésicos locales son el
corazón (donde pueden producirse bloqueos de la
conducción auriculoventricular, arritmias, depresión
miocárdica y paro cardíaco) y el cerebro (en forma de
irritabilidad, letargia, convulsiones y depresión
generalizada del SNC). La hipoxemia y la acidosis
exacerban la toxicidad de estos compuestos. La
resucitación tras una sobredosis de bupivacaína es
particularmente difícil. Por tanto, la prevención de una
inyección intravascular o de una sobredosis resulta
crucial, y se evita si los bloqueos nerviosos mayores se
realizan por medio de dosis graduales administradas de
forma fraccionada.
7.
Los anestésicos locales producen una toxicidad nerviosa
directa si se administran a las concentraciones en que se
encuentran disponibles sus soluciones comerciales. Las
concentraciones intraneurales que se alcanzan durante la
anestesia regional se encuentran generalmente (aunque no
siempre) por debajo del umbral tóxico debido al reparto
de las soluciones a través de los tejidos y los gradientes de
difusión entre los puntos de inyección y el nervio. La
inyección en un espacio tisular limitado aumenta el
riesgo de toxicidad local.
8.
El uso óptimo de los anestésicos locales durante la
anestesia regional requiere: el conocimiento 1) del
estado clínico del paciente; 2) la localización, intensidad y
duración de la anestesia regional y la analgesia
necesarias; 3) los factores anatómicos que influyen en la
acumulación del fármaco en la proximidad de los nervios;
4) la selección adecuada del fármaco y su dosis, y 5) la
valoración continua de los efectos clínicos tras su
administración.
9.
Las investigaciones recientes han descubierto nuevas
formulaciones que pueden emplearse como anestésicos
tópicos. Se han desarrollado formulaciones con un único
estereoisómero (a diferencia de las mezclas racémicas) con
el fin de reducir la toxicidad sistémica y mejorar la
selectividad sensorial.
10.
Los anestésicos locales se emplean cada vez más mediante
su infusión postoperatoria y de modo local y sistémico para
el tratamiento del dolor crónico. Las investigaciones futuras
pueden descubrir agentes más selectivos y seguros que
faciliten una administración más prolongada en el contexto
de un cuadro de dolor agudo o crónico.
La anestesia local consiste en el bloqueo de los impulsos nerviosos
con el fin de suprimir la sensación. Todos los agentes empleados en
la actualidad con utilidad clínica demostrada pertenecen al grupo
de los aminoésteres o de las aminoamidas. La aplicación de estos
fármacos en una concentración suficiente impide la conducción de
los impulsos eléctricos en las membranas de los nervios y los mús-
culos del sitio de acción. Además de bloquear los impulsos, los
anestésicos locales pueden inhibir varios receptores, aumentar la
liberación de glutamato y deprimir la actividad de algunas vías de
señalización intracelular. La administración sistémica de un anesté-
sico local puede acompañarse de alteraciones funcionales en el
corazón, el músculo liso, el músculo esquelético, así como de tras-
tornos en la transmisión de los impulsos en el sistema nervioso
central, el sistema nervioso periférico y en el sistema de conducción
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