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Alteraciones de la implantación de la placenta
PATOLOGÍA OBSTÉTRICA
ALTERACIONES
DE LA IMPLANTACIÓN
DE LA PLACENTA
INTRODUCCIÓN
Descripción:
Fallo del proceso normal de forma-
ción de la decidua que produce una implan-
tación placentaria en la cual las vellosidades
se adhieren directamente al miometrio (accre-
ta, 78%), invaden el miometrio (increta, 17%)
o atraviesan el miometrio (percreta, 5%). Pue-
de estar afectada una parte o la totalidad de
la placenta.
Incidencia:
Difícil de valorar; las estimaciones va-
rían de 1 entre 1.667 hasta 1 entre 70.000 em-
barazos (media: 1 de cada 7.000).
Edad predominante:
Edad fértil; media: 29 años.
Genética:
Sin patrón genético.
ETIOPATOGENIA
Causas:
Formación anormal de la decidua en el
momento de la implantación placentaria. (De-
sarrollo imperfecto de la capa fibrinoide [de
Nitabuch].) Localización anormal de la pla-
centa (previa, 64% de las placentas accretas,
corneales o del segmento uterino inferior, o ci-
catrices uterinas como la localización de una
cesárea previa).
Factores de riesgo:
Placenta previa (sin cirugía ute-
rina previa el 5%, con cirugía previa el
15-70%), parto anterior por cesárea, multipa-
ridad (1 entre 500.000 en paridad < 3, 1 entre
2.500 en paridad > 6), embarazo en mujeres
mayores, legrado uterino previo, sepsis uteri-
na previa, liberación manual previa de la pla-
centa, miomas, malformación uterina, aborto
previo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Signos y síntomas:
Fallo de la separación normal de la placenta.
Hemorragia grave posterior al alumbramiento
(puede amenazar la vida).
Antecedentes de hemorragia anterior al parto.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial:
Placenta previa.
Rotura uterina con expulsión de la placenta.
Rotura uterina en el momento del alumbra-
miento manual.
Trastornos asociados:
Placenta previa (15%), hemo-
rragia posparto.
Estudio y valoración
Laboratorio:
Hemograma después del parto para
valorar la pérdida de sangre (que puede ser
excesiva).
Técnicas de imagen:
Ninguna está indicada. (En al-
gunos casos se ha usado la ecografía para for-
mular un diagnóstico antes del parto. Algunas
placentas de inserción baja diagnosticadas en
estudios antes de la 30.
a
semana pueden «mi-
grar», dejando el cérvix libre en el embarazo a
término [hasta el 90% de los casos].)
Pruebas específicas:
Ninguna está indicada.
Procedimientos diagnósticos:
Generalmente se diag-
nostica sólo en el momento del parto por fallo
del mecanismo normal de desprendimiento.
El diagnóstico final se establece por anatomía
patológica.
Hallazgos anatomopatológicos
Ausencia de decidua basal (sustituida por tejido
conectivo laxo). La decidua parietal puede ser
normal o estar ausente. Las vellosidades pueden
estar separadas de las células miometriales por
una capa de fibrina.
MANEJO Y TRATAMIENTO
No farmacológico
Medidas generales:
Aporte continuado de líquidos
y hemoderivados mientras sea necesario. Oxi-
tocina u otros agentes uterotónicos para po-
tenciar las contracciones uterinas después del
alumbramiento (si se produce).
Medidas específicas:
La mayoría de las pacientes
precisan histerectomía. Si la invasión del mio-
metrio es incompleta y la vejiga está libre, es
posible un tratamiento conservador con tapo-
namiento uterino. En el momento de conside-
rar el diagnóstico y antes de intentar liberar la
placenta, debe tenerse preparado todo el equi-
po para una histerectomía, incluida la aneste-
sia, instrumentación y hemoderivados ade-
cuados.
Dieta:
Ayuno hasta estabilizar a la paciente.
Actividad:
Reposo en cama hasta estabilizar a la
paciente.
Información para la paciente:
Folleto de información
para pacientes del Colegio Americano de Obs-
tetras y Ginecólogos AP038
(Hemorragia duran-
te el embarazo),
AP006
(Parto por cesárea),
AP025
(Ecografía).
Fármaco(s) de elección
Deben estar disponibles los uterotónicos y deben
administrarse antibióticos de amplio espectro de
manera profiláctica.