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Capítulo
260 Urticaria y angioedema
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Prevención
Es fundamental animar a los pacientes con urticaria crónica a aceptar la naturaleza
larga de su enfermedad y a centrarse en conseguir un control sintomático razonable
con tratamientos eficaces que produzcan los menos efectos adversos posibles. Muchos
pacientes con urticaria física pueden aprender a evitar o minimizar los desencade-
nantes. Los pocos pacientes cuya urticaria sea un componente de una enfermedad
sistémica pueden encontrar alivio a su urticaria si se trata adecuadamente el trastorno
subyacente. Un ejemplo excelente es que la urticaria crónica en pacientes con enfer-
medades tiroideas clínicas se resuelve a menudo una vez que se trata la enfermedad
tiroidea. Enmuchos pacientes, se pueden identificar otros factores que exacerban sus
síntomas específicos, lo que incluye el estrés o la ansiedad, las fluctuaciones hormo-
nales, el ácido acetilsalicílico y otros AINE y factores que causan la vasodilatación
cutánea (p. ej., alcohol, baños o duchas calientes, ejercicio, camas de agua caliente).
El estrés psicosocial es un desencadenante que se menciona con frecuencia como
factor que empeora los síntomas. Un mecanismo bioquímico plausible puede ser el
aumento de la liberación de neuropéptidos cutáneos que sabemos reducen el umbral
del mastocito para su desgranulación.
Pronóstico
El pronóstico de la mayoría de los pacientes con urticaria/angioedema crónico es
excelente. La resolución espontánea se produce en menos de 12 meses en el 50% de
los pacientes y en menos de 5 años en un 20% adicional. Sin embargo, del 10 al 20%
de los pacientes, en particular los que padecen urticarias físicas o autoinmunitarias,
continúa teniendo síntomas durante hasta 20 años. Los pacientes que sufrieron un
episodio de urticaria crónica que duró meses o años y luego se resolvió pueden
experimentar una o más recidivas similares en fases posteriores.
perspectivas Futuras
La tendencia actual en el tratamiento de la urticaria/angioedema es usar múltiples
antihistamínicos y otro fármaco que bloquee las acciones de los mediadores produ-
cidos por los mastocitos. En un futuro cercano, es probable que los pacientes reciban
tratamiento antes con fármacos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Algunos
fármacos en desarrollo para el asma y la rinitis pueden ser útiles para el tratamiento de
la urticaria/angioedema, como los inhibidores de la 5-lipooxigenasa, los antagonistas
del receptor de la PGD y antihistamínicos no sedantes más potentes. Los fármacos
que reducen la sensibilidad de los mastocitos a la desgranulación, como los inhibidores
de la fosfodiesterasa 4 y los inhibidores de la cinasa syk, podrían tener un lugar en el
tratamiento de este trastorno. A pesar del hecho de que se piensa que la urticaria/
angioedema crónico no está mediado por la IgE, el omalizumab, un anticuerpo huma-
nizado frente a la IgE, parece tener una actividad terapéutica. Esto puede ser debido a
unos efectos inesperados de la IgE en la activación mastocitaria. Este hallazgo podría
tener un impacto significativo en los tratamientos futuros.
Angioedema hereditario y enfermedades
relacionadas
Definición
El angioedema hereditario (AEH) y las enfermedades relacionadas se caracterizan
por crisis recidivantes de angioedema mediadas por péptidos vasoactivos como la
bradicinina.
Epidemiología
El AEH afecta a aproximadamente 1 de cada 50.000 personas. Es una enfermedad
autosómica dominante y por tanto afecta al 50% de la descendencia de los dos sexos.
Se obtiene con frecuencia el antecedente de varias generaciones con esta enferme-
dad, pero hay mutaciones nuevas y no es infrecuente que no haya antecedentes
familiares. El angioedema adquirido (AEA) es más raro y afecta a personas mayores
que tienen a menudo una paraproteinemia o neoplasias malignas como el linfoma.
El angioedema asociado a los inhibidores de la ECA aparece en el 0,1 al 0,2% de los
pacientes tratados.
sedantes y no sedantes. Si hay que usar antihistamínicos sedantes, la doxepina
es más eficaz que la difenhidramina, pero debe ajustarse cuidadosamente
para evitar una sedación significativa. La prednisona se acepta generalmente
como piedra angular del tratamiento en casos difíciles pero no se ha estudiado
formalmente. La ciclosporina (4mg/kg/día) se ha mostrado eficaz en un estudio
paralelo, controlado con placebo y con asignación aleatoria de 30 pacientes con
urticaria autoinmunitaria.
1
Los antagonistas del receptor del LTC
4
(montelukast,
zafirlukast) no aportan ningún beneficio cuando se añaden a un antihistamínico.
Aunque se ha descrito bien en los estudios de casos y los expertos los emplean,
la sulfasalazina, la hidroxicloroquina, la dapsona, la colchicina, el metotrexato,
la azatioprina, la gammaglobulina intravenosa y el omalizumab no se han
estudiado formalmente.
Biopatología
El AEH y el AEA se deben a concentraciones bajas o a la función anormal de una
proteína reguladora del plasma, el inhibidor de C1 (déficit de C1 INH), que con-
trola el complemento y las vías fibrinolítica y generadora de cininas. Como hay un
gen normal, son detectables concentraciones de C1 INH pero no son suficientes
para controlar la generación de cininas. La fracción esterasa de C1, cuando se activa,
escinde dos productos del complemento, el C4 y el C2; sin una inhibición adecuada,
esto da lugar a concentraciones bajas de C4 y C2 circulantes. El C1 INH también es
un modulador fundamental de la vía de la bradicinina y la reducción de la función
del C1 INH lleva a un aumento de las concentraciones de bradicinina. La mayor
generación de bradicinina (no de mediadores de los mastocitos ni la activación del
complemento) lleva a la fuga capilar y al angioedema.
En el AEH del tipo I (85% de los pacientes), el gen anormal no produce C1 INH.
En el AEH del tipo II (15%) se produce una proteína C1 INH detectable, pero no
es funcional. En el AEH del tipo III (muy raro), hay C1 INH y es funcional, pero
hay otra alteración todavía no definida en la generación de compuestos vasoactivos.
En el AEA, factores desconocidos activan el C1 y agotan la actividad de C1 INH
en el plasma, o hay un autoanticuerpo frente al C1 INH que interfiere con su
función. El angioedema asociado al inhibidor de la ECA es debido a la inhibición
inintencionada de la enzima que inactiva la bradicinina; la vía del complemento
no se afecta.
Manifestaciones clínicas
Los niños con AEH pueden tener crisis poco después del nacimiento, pero tienden
a ser leves. En la mayoría de los pacientes, la gravedad de las crisis empeora en la
pubertad, con episodios de tumefacción que pueden afectar a la superficie externa
del cuerpo, como los genitales. Las superficies mucosas también se afectan, y los
pacientes pueden tener una tumefacción de la úvula y la pared posterior de la faringe
que lleve a la asfixia. La tumefacción de la submucosa del tubo digestivo puede
causar síntomas de «abdomen agudo», que originen una laparotomía exploratoria
innecesaria. Alrededor de la mitad de los pacientes señala que un traumatismo, en
particular el traumatismo asociado a presión local, precipita una crisis y alrededor
de la mitad nota una mayor frecuencia de crisis durante los momentos de estrés
emocional. Las crisis en los pacientes con AEA tienen unas características clínicas
parecidas a las de los pacientes con AEH. En los pacientes que toman inhibidores
de la ECA, el angioedema puede manifestarse en forma de tumefacción intensa o
simplemente como una tos crónica que empieza días a meses después de iniciar el
tratamiento con inhibidores de la ECA.
Diagnóstico
Las mejores pruebas para apoyar el diagnóstico de AEH o AEA son las medidas
de la concentración de C1 INH, la función de C1 INH y la concentración de C4,
en particular durante una crisis. Las manifestaciones definidoras del AEA son el
inicio más tardío y la presencia de una neoplasia maligna o de una paraproteinemia.
Sin embargo, además de tener un C2 y C4 bajos, los pacientes con AEA pueden
tener depresiones profundas de la concentración de C1, una proteína que suele ser
normal en el AEH. Los pacientes con angioedema asociado a un inhibidor de la
ECA pueden debutar al cabo de horas de iniciar el tratamiento o pasados muchos
meses. El angioedema de la urticaria/angioedema es diferente del que suele asociarse
a la urticaria y es pruriginoso, y responde a los antihistamínicos, los esteroides y la
epinefrina.
Tratamiento
Ataques agudos de AEH
El tratamiento de elección para los ataques agudos es el concentrado de
C1 INH (20mg/kg i.v.)
2
. Otro fármaco nuevo, la ecalantida, un inhibidor del
receptor B
2
de la bradicinina, también se ha aprobado para el tratamiento de
los ataques (30mg s.c.)
3
. Si el concentrado de C1 INH o la ecalantida no están
disponibles, el tratamiento del angioedema de la vía respiratoria debe incluir
la epinefrina racémica (1:1.000) administrada en la vía aérea por nebulización
y mediante inyecciones intramusculares (0,2-0,3ml al 1:1.000 a intervalos de
20-30 minutos). La adición de antihistamínicos para la sedación puede ser útil.
Los médicos que tratan este proceso deben estar preparados para realizar una
intubación nasotraqueal, preferiblemente en el quirófano en condiciones en
que pueda realizarse la traqueotomía si es necesario. La crisis aguda puede
terminarse administrando 2 unidades de plasma fresco congelado (PFC) para
suplir el C1 INH que falta, aunque en casos raros los pacientes pueden volverse
más edematosos, probablemente reflejo de la mayor disponibilidad de sus-
trato para la generación de cininas. Por tanto, aunque el PFC puede ser útil
para tratar las crisis agudas que no amenacen la vida, no se recomienda en el
edema laríngeo peligroso para la vida. En el momento actual, el concentrado
de C1 INH y la ecalantida son los tratamientos recomendados para los ataques
agudos abdominales o faciales.
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