Miller Anestesia

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en la región infraclavicula . No se requiere visualizar directamente
los cordones del plexo braquial para un bloqueo satisfactorio. Una
serie clínica retrospectiva apoya la utilidad y seguridad del bloqueo
infraclavicular con guía ecográfic
Variación anatómica en la región
infraclavicular
Vena axilar duplicada
La vena axilar duplicada es unas de las pocas variaciones anatómi-
cas que se dan en la región infraclavicular. El problema clínico es
que la vena accesoria está situada adyacente al cordón lateral del
plexo braquial y cerca de la posición usual deseada de la punta de
la aguja. En la región infraclavicular, es difícil comprimir esta vena
con la sonda de ecografía. Cuando se identifica esta anatomía, hay
que tener precaución y se emplea un posicionamiento deliberado
de la punta de la aguja para evitar una inyección intravenosa.
Bloqueo axilar
El bloqueo axilar es un bloqueo versátil en relación con la anes-
tesia de la extremidad superior. Aunque relativamente seguro y
utilizado comúnmente en los abordajes clásicos, la principal limi-
tación ha sido el fracaso en lograr el bloqueo del nervio muscu-
locutáneo. En la actualidad, con la llegada de la ecografía, se puede
vencer esta limitación visualizando directamente el propio nervio
musculocutáneo.
El bloqueo axilar proporciona anestesia quirúrgica del codo
y de áreas más distales, con adecuada prevención del dolor por
torniquet La profundidad superficial del fascículo neurovascu-
lar (es típico un campo de 20mm) y el gran espacio de trabajo
hace que sea un bloqueo relativamente fácil con guía ecográfica.
Suele haber tres ramas que se ciñen a la pared arterial (mediana,
cubital y radial) y una rama que tiene un curso característico de
dentro a afuera en la axila (musculocutáneo). El nervio musculo-
cutáneo tiene también un cambio característico en la forma
cuando se mueve desde la parte adyacente hasta la arteria
(redonda), hasta el interior del músculo coracobraquial (plano),
para salir del músculo (triangular). Se pueden utilizar tanto la
técnica fuera de plano (con la aguja que se aproxima desde la parte
distal a la proximal) como la técnica en plano (la aguja se acerca
desde la parte externa del brazo). El paquete neurovascular está
proyectado en el eje corto con suficiente presión para coaptar las
paredes de las venas axilares. Puede describirse la localización
nerviosa con la notación horaria respecto a la arteria axilar tal
como está proyectada desde la superficie cutánea (las 3 del reloj
indican la posición medial). Las localizaciones habituales son
mediano (las 12 o la 1 en el reloj), cubital (las 3, entre la arteria y
la vena), radial (las 6) y musculocutáneo (las 9, con separación
lateral esperada
El bloqueo se lleva a cabo en la parte proximal de la axila,
con el transductor ligeramente ejerciendo presión contra la pared
torácica ). Para el bloqueo axilar se puede utili-
zar una sonda lineal de alta frecuencia con una huella pequeña (25
a 30mm) con funda estéril. La localización ideal para la inyección
del anestésico local es entre los nervios y la arteria, de modo que
se produzca separación entre las dos estructuras, para asegurarse
de la distribución dentro del paquete neurovascular. Estas inyec-
ciones dan lugar a unos bloqueos clínicos excelentes. El nervio
musculocutáneo suele bloquearse dentro del coracobraquial, en
donde su forma aplanada proporciona una gran superficie para un
bloqueo rápido de las fibras sensitivas y motora
Los estudios de la anatomía funcional del plexo braquial en
la axila sugieren que se requieren múltiples inyecciones para una
anestesia completa del plexo braquial . El abordaje aquí descrito
es una modificación con guía ecográfica de técnicas previamente
descritas de inyecciones múltiples para el bloqueo axilar. Se ha
demostrado que la imagen ecográfica mejora la tasa de éxitos del
bloqueo axilar en comparación con los abordajes alternativo .
Las bajas tasas globales de éxito de bloqueo axilar pueden reflejar
las valoraciones clínicamente estrictas de estos estudios cuidado-
samente controlados.
Guía ecográfica en la anestesia regional 1455 43
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 43-14Imagen ecográfica en la axila. En estas ecografías, se identifican los nervios mediano, cubital y musculocutáneo alrededor de la arteria axilar.
Puede resultar difícil visualizar el nervio radial.