Miller Anestesia

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variación anatómica cuando se utilizan estas técnicas. La imagen por
ecografía proporciona no sólo un medio para reconocer la variación
anatómica sino quemodifica también el planteamiento en relación con
el bloqueo regional a tenor de los hallazgos. Es importante desarrollar
la capacidad para identificar demodo exacto las anomalías y compren-
der sus implicaciones clínicas ).
La incidencia global de la variación anatómica es relativa-
mente baja (por lo general del orden del 5-10%). Sin embargo, las
tasas descritas de fracaso del bloqueo no son sustancialmente dife-
rentes. Se están llevando a cabo estudios que examinan la asocia-
ción entre ambas; es probable que la variación anatómica esté más
representada en los fracasos de bloqueo en relación con las técnicas
que se basan en las marcas de superficie.
Aunque el espectro de la variación anatómica en la pobla-
ción normal (asintomática) es enorme, algunas variaciones se
repiten. Las anomalías venosas son más comunes que las anomalías
arteriales o nerviosas. La mayoría de las anomalías nerviosas visi-
bles se relacionan con vías nerviosas anómalas a través o alrededor
de músculos. Las anomalías distales (periféricas) son más comunes
que las anomalías proximales (centrales).
Bloqueos supraclaviculares
e interescalénicos
Las primeras descripciones de bloqueos con guía ecográfica eran en
la región supraclavicula . Las ventajas del bloqueo supraclavicular
son que el plexo braquial es compacto, la visibilidad del nervio es muy
buena y las estructuras son superficiales (campo de 20-30mm). En la
región supraclavicular, la ecografía obtiene imágenes de las divisiones
del plexo braquia Se han descrito condiciones excelentes del
bloqueo con bloqueos supraclaviculares con guía ecográfic Las
principales preocupaciones son el riesgo de pinchazo vascular en un
área en la que es difícil comprimir y el riesgo de neumotórax.
Se puede utilizar un abordaje en plano desde dentro hacia
afuera de modo que la aguja pase sobre la arteria subclavia para
alcanzar el plexo braquial . Una técnica actual
es colocar al paciente en posición semisentada con la cabeza
girada hacia el lado opuesto y los brazos colgando pegados al
cuerpo. El especialista estará de pie en la cabecera de la cama o al
costado del paciente, dependiendo del lado del bloqueo y de si el
especialista es diestro o zurdo. Pueden llevarse a cabo bloqueos
interescalénicos de modo similar deslizando el transductor lige-
ramente en dirección cefálica. En la proyección interescalénica, el
plexo braquial está apilado entre los músculos escalenos. Habrá
proximidad con el nervio frénico si la localización del bloqueo es
demasiado cefálica.
Se utiliza un transductor lineal compacto (huella de
20-30mm) en este procedimient para proporcionar espacio para
trabajar y permitir el balanceo del transductor.Algunos autores han
recomendado también un transductor lineal compacto especiali-
zado en «palo de hockey» para los bloqueos supraclaviculares
Variación anatómica en las regiones
supraclaviculares e interescalénicas
Plexo braquial sobre el escaleno anterior
La rama ventral de C5 (y otras contribuciones al plexo braquial)
pueden pasar sobre el músculo escaleno anterior en vez de entre
los escalenos. Cuando se identifica esta condición, el bloqueo suele
realizarse en una posición más caudal en el cuello para evitar una
anestesia incompleta del plexo braquial.
Plexo braquial a través del escaleno anterior
Las ramas ventrales de C5 y C6 pueden pasar a través del escaleno
anterior. De nuevo, cuando se identifica esta condición, se lleva a
cabo el bloqueo del plexo braquial en una posición más caudal en
el cuello para evitar una anestesia incompleta del plexo braquial.
Guía ecográfica en la anestesia regional 1451 43
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 43-2Variación anatómica en el bloqueo regional
Variación anatómica Localización Incidencia Implicaciones y significación Referencias
Plexo braquial paso a través/paso
por encima
Por encima de la
clavícula
10-15% Posible asociación con bloqueo incompleto del
plexo braquial
Kessler, 200
Costilla cervical Por encima de la
clavícula
0,5-1,0% Obstrucción ósea al bloqueo del plexo braquial
Posible compresión nerviosa preexistente
Tubbs, 200
Vena axilar duplicada Infraclavicular 10% La vena axilar duplicada está situada adyacente a
los cordones lateral y posterior del plexo braquial
y, por tanto, hay riesgo de pinchazo vascular
Gusmao, 200
Arteria axilar duplicada Axila 5-10% La palpación del pulso para la inyección transarterial
es problemática
Bigeleisen, 200
Fusión mediano-NMC Axila 19% Si se reconoce hace más rápida la exploración y el
bloqueo del NMC
Orebaugh, 200
NMC que pasa por encima Axila 8-30% La palpación del músculo coracobraquial para el
bloqueo del NMC es problemática
El NMC suele estar situado más externamente
Flatow, 198
el-Naggar, 200
Eglseder, 199
Arteria cubital superficial Antebrazo y muñeca 1-5% Ausencia de la marca habitual para el nervio cubital Schafhalter-
Zoppoth, 200
Arteria mediana persistente Antebrazo y muñeca 25% Asociada con nervio mediano bífido Gassner, 200
División del nervio ciático por el
piriforme
Glútea 1,5-21% Bloqueo incompleto del nervio dividido
Posible asociación con el síndrome del piriforme
Benzon, 200
NMC, nervio musculocutáneo.