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Anestesia y tratamiento
del dolor crónico
Christoph Stein y Andreas Kopf
Puntos clave
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1.
El funcionamiento fisiológico normal de las neuronas, los
receptores, los canales iónicos y la plasticidad se altera
con el dolor persistente.
2.
Debido al gran número de fuentes y manifestaciones del
dolor crónico, la clasificación necesita incluir el dolor
oncológico, el no oncológico, el neuropático, el
inflamatorio, el artrósico y el musculoesquelético.
3.
El manejo interdisciplinario del dolor crónico debe contar
con especialistas en psicología, fisioterapia, terapia
ocupacional y anestesiología.
4.
Los fármacos utilizados para el dolor crónico son diversos;
entre ellos se incluyen opioides, fármacos
antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos
antipiréticos, ligandos del receptor de serotonina,
anticomiciales, antidepresivos, analgésicos tópicos (p. ej.,
fármacos antiinflamatorios no esteroideos, capsaicina,
anestésicos locales, opioides), otros analgésicos y
adyuvantes como anestésicos locales,
a
2
-agonistas,
baclofeno, toxina botulínica, antieméticos, laxantes,
fármacos nuevos como los cannabinoides y bloqueantes
de los canales iónicos.
5.
El manejo intervencionista del dolor crónico comprende el
uso de bloqueos diagnósticos, bloqueos terapéuticos,
técnicas de infusión continua por catéter y técnicas de
estimulación como la acupuntura, la neuroestimulación
eléctrica transcutánea y la estimulación de médula
espinal.
6.
El manejo perioperatorio de los pacientes con dolor
crónico incluye el uso de opioides y analgésicos no
opioides; la evaluación de la dependencia, la adicción y la
seudoadicción, y consideraciones prácticas.
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2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Cambios fisiológicos en pacientes
con dolor persistente
Mecanismos excitatorios
El dolor puede dividirse de forma genérica en dos amplias catego-
rías: dolor fisiológico y dolor patológico. El dolor fisiológico (agudo,
nociceptivo) es esencialmente una señal de alerta precoz que por
lo general desencadena reflejos de retirada y, por tanto, promueve
la supervivencia al proteger al organismo de mayores daños. Por el
contrario, el dolor patológico (p. ej., neuropático) es una expresión
de un proceso de mala adaptación del sistema nervioso; el dolor es
una enfermeda
d 1. El dolor fisiológico está mediado por un sistema
sensitivo que consta de neuronas aferentes primarias, interneuro-
nas espinales y tractos ascendentes, y varias áreas supraespinales.
Los ganglios dorsales de las raíces y el trigémino son el origen de
fibras de alto umbral A
d
y fibras C que inervan los tejidos perifé-
ricos (piel, músculos, articulaciones, vísceras). Estas neuronas afe-
rentes primarias especializadas, también llamadas nociceptores,
transducen los estímulos dolorosos en potenciales de acción y los
conducen hasta el asta dorsal de la médula espinal
( fig. 48-1 ).
Cuando el tejido periférico se lesiona, las neuronas aferentes
primarias son sensibilizadas o directamente activadas (o ambas)
por una diversidad de estímulos térmicos, mecánicos y químicos.
Ejemplos son los protones, las aminas simpáticas, la adenosina
trifosfato (ATP), el glutamato, los neuropéptidos (el péptido rela-
cionado con el gen de la calcitonina, la sustancia P), el factor de
crecimiento nervioso, las prostaglandinas, la bradicinina, las cito-
cinas proinflamatorias y las quimiocinas. Estos agentes provocan
la apertura (sincronización) de los canales catiónicos en la mem-
brana neuronal. Entre estos canales se incluyen el de potencial de
receptor transitorio vainilloide 1 (TRPV1) relacionado con capsai-
cina, protones y temperatura, o el receptor P2X3 sincronizado por
ATP. La apertura de canales produce una corriente de entrada de
iones de Na
+
y de Ca
2+
en el terminal nociceptor. Si esta corriente
de despolarización es suficiente para activar canales de Na
+
depen-
dientes del voltaje (p. ej., Na
v
1.8), éstos también se abrirán, despo-
larizando aún más la membrana e iniciando un estallido de
potenciales de acción que son conducidos a lo largo del axón sen-
sitivo hasta el asta dorsal de la médula espina
l 3,4 .A continuación,
estos impulsos se transmiten hasta las neuronas espinales, el tronco
cerebral, el tálamo y el córte
x 5,6 .La transmisión de la señal desde los nociceptores hasta las
neuronas espinales que se proyectan al cerebro está mediada por un
contacto monosináptico directo o por múltiples interneuronas exci-
tatorias o inhibitorias. Los terminales centrales de los nociceptores