Miller Anestesia

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tisular, debe aceptarse como dolor. Esta definición evita atar el dolor
a un estímulo. La nocicepción sola o la actividad inducida en las
neuronas sensitivas periféricas (nociceptores) y en las vías nocicepti-
vas más altas por un estímulo doloroso no es dolor. El dolor es
siempre un estado psicológico, incluso aunque a menudo tenga una
causa física próxim . La American Society of Anesthesiologists
(ASA) define el dolor crónico como «dolor de una duración o inten-
sidad que afecta de forma perjudicial a la función o al bienestar del
paciente . La IASP lo define como «dolor sin un valor biológico
aparente que ha persistido por encima del tiempo normal de curación
de los tejidos, que habitualmente se considera que es de 3 meses
La presencia o extensión del dolor crónico no se correlaciona a
menudo con una enfermedad tisular documentada.
Prevalencia
Aparte de estas definiciones generales, no hay un acuerdo común
con respecto a las características de un paciente con dolor crónico,
lo que puede ser una de las razones por las que las estimaciones de
la prevalencia del dolor difieren en gran medida de una publicación
a otra. Poblaciones heterogéneas, la existencia de comorbilidad no
detectada, distintas definiciones de dolor crónico y diferentes abor-
dajes en la recogida de datos dan lugar a estimaciones de prevalencia
que varían entre el 20 y el 60%. Los datos disponibles indican una
mayor prevalencia en mujeres y en ancianos (habitualmente de dolor
musculoesquelético . El dolor crónico tiene un coste socioeconó-
mico enorme. Sólo en Estados Unidos, la cantidad de gasto anual
alcanza los 150.000 millones de dólares para atención sanitaria, com-
pensaciones por incapacidad, días de trabajo perdidos y gastos rela-
cionados. Cifras similares se han publicado en otros paíse .
Clasificación
Es tradicional diferenciar entre dolor crónico maligno (relacionado
con el cáncer y su tratamiento) y no maligno (p. ej., neuropático,
musculoesquelético, inflamatorio). Sin embargo, pocas pruebas
sugieren que diferentes mecanismos somáticos o psicológicos esta-
blezcan tal distinció . Los pacientes oncológicos tienden a tener
alteraciones más importantes de la salud, y en estos pacientes se
prescriben más opioides y otros fármacos que en pacientes con
dolor crónico no oncológico. Algunos estudios sugieren que los
pacientes con dolor no maligno refieren valoraciones del dolor más
altas, esperan más alivio del dolor que los pacientes oncológicos y
creen que mayores valoraciones del dolor resultarán en un aumento
de la medicació El dolor crónico no maligno se clasifica fre-
cuentemente en inflamatorio (p. ej., artrósico), musculoesquelético
(p. ej., lumbalgia), cefaleas y dolor neuropático (p. ej., neuralgia
postherpética, dolor de miembro fantasma, síndrome de dolor
regional complejo [SDCR], neuropatía diabética, neuropatía aso-
ciada al virus de la inmunodeficiencia humana). El dolor neuropá-
tico se caracteriza por ser espontáneo, lancinante, eléctrico o urente;
hiperalgesia y alodinia; o cualquier combinación de los mismo
El dolor oncológico puede originarse de la invasión del tumor de
tejidos densamente inervados por neuronas aferentes primarias
(p. ej., pleura, peritoneo) o directamente de los plexos nerviosos
periféricos. En este último caso, los síntomas neuropáticos pueden
ser los predominantes. Un problema en el tratamiento del dolor
oncológico es la falta de correlación entre la autovaloración del
paciente y la valoración del personal clínico. En algunos estudios,
el dolor del paciente puede haber sido infraestimado por el perso-
nal médico y los familiares, lo que puede dar lugar a un mal control
del mism . Muchos tratamientos oncológicos se asocian a un
dolor intenso. Por ejemplo, la radioterapia citorreductora o la qui-
mioterapia producen con frecuencia mucositis oral dolorosa, espe-
cialmente después del trasplante de médula óse
Concepto biopsicosocial del dolor crónico
Los pacientes oncológicos y no oncológicos con dolor crónico tienen
en común las complejas influencias de factores biológicos (daño
tisular), cognitivos (recuerdos, expectativas), emocionales (ansiedad,
depresión) y ambientales (condicionamiento, reforzamiento).
Muchos pacientes tienen una movilidad limitada, falta de motiva-
ción, depresión, enfado, ansiedad y miedo a nuevas lesiones, carac-
terísticas que dificultan la vuelta al trabajo o a las actividades de ocio.
Estos pacientes pueden empezar a preocuparse por el dolor y los
procesos somáticos, lo que puede alterar el sueño y causar irritabili-
dad y aislamiento social. Otros factores cognitivos como las expec-
tativas o creencias (p. ej., incapacidad percibida para controlar el
dolor) influyen en el funcionamiento psicosocial y físico. Conductas
relacionadas con el dolor como cojear, la toma de la medicación o
evitar la actividad están sujetas a condicionantes del operador; esto
es, responden a premios y castigos. Por ejemplo, la conducta ante el
dolor puede reforzarse positivamente por la atención del cónyuge o
del personal sanitario (p. ej., por uso inadecuado de bloqueos ner-
viosos o medicación). De forma inversa, esa misma conducta puede
ser extinguida cuando es descartada y un aumento de la actividad se
refuerza con atención social y elogio . Los mecanismos de apren-
dizaje del respondedor (es decir, condicionamiento clásico) pueden
también contribuir a la cronicida A menudo coexisten otros
aspectos, como problemas de abuso de sustancias, disfunción fami-
liar y conflictos con sistemas legales o de seguros. Consecuente-
mente, la búsqueda de cuidados es una característica integral de la
experiencia del dolor, y esto genera un uso excesivo de los sistemas
de atención sanitaria. La interacción entre estos factores biológicos,
psicológicos y sociales da lugar a la persistencia del dolor y a con-
ductas enfermiza . Tratar sólo uno de los aspectos de este com-
plejo síndrome es obviamente insuficiente. Por tanto, debe adoptarse
un concepto biopsicosocial del dolor. Este concepto fue descrito por
primera vez por Engel en 1959, pero se ha implementado en la
práctica diaria hace muy poco, especialmente con relación a los
pacientes con dolor crónic . Con la ayuda de este concepto es
posible entender por qué el dolor crónico puede existir sin una causa
física obvia o por qué los hallazgos patológicos somáticos pueden
permanecer ignorados por el paciente. Además, estudios recientes
han demostrado que la experiencia y la regulación del dolor social
y físico pueden compartir unas bases neuroanatómicas comune
En un abordaje multimodal, el manejo del dolor comprende habili-
dades físicas, psicológicas y sociales, y destaca la responsabilidad
activa de los pacientes para obtener de nuevo el control sobre su vida
mejorando la funcionalidad y el bienesta
Manejo interdisciplinario
del dolor crónico
El anestesiólogo John J. Bonica fue el primero en apreciar la nece-
sidad de un abordaje multidisciplinar para el dolor crónico. Las
primeras experiencias de Bonica durante y después de la segunda
guerra mundial le convencieron de que los complejos problemas
del dolor podrían ser tratados de forma más eficaz cuando diferen-
tes disciplinas contribuyen con sus especializados conocimientos y
habilidades para el objetivo común de conseguir un diagnóstico
correcto y desarrollar la estrategia terapéutica más eficaz. La
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