Miller Anestesia

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Los anticomiciales se han utilizado para el dolor neuropático
y para la profilaxis de las migrañas. Son coadministrados habitual-
mente con antidepresivos. Sus efectos adversos más comunes son
alteraciones mentales (somnolencia, mareo, alteraciones cognitivas,
fatiga) y de la función motora (ataxia), lo que limita su uso clínico,
particularmente en pacientes ancianos. Se han comunicado efectos
secundarios serios, como hepatotoxicidad, trombocitopenia y reac-
ciones dermatológicas y hematológicas con amenaza vital. Las con-
centraciones plasmáticas del fármaco deben ser monitorizada .
Antidepresivos
Los antidepresivos se utilizan para el tratamiento del dolor neuro-
pático y la cefalea. Son fármacos antidepresivos los clásicos com-
puestos tricíclicos, que se dividen en inhibidores no selectivos de
la recaptación de noradrenalina/5-HT (amitriptilina, imipramina,
clomipramina, venlafaxina), los inhibidores preferentes de la recap-
tación de noradrenalina (desipramina, nortriptilina) y los inhibi-
dores selectivos de la recaptación de 5-HT (citalopram, paroxetina,
fluoxetina). El bloqueo de la recaptación da lugar a la estimulación
de la inhibición monoaminérgica del dolor en la médula espinal y
en el cerebro. Además, los antidepresivos tricíclicos tienen efectos
antagonistas sobre el receptor NMDA, aumentan el efecto de los
opioides endógenos, bloquean los canales de Na+ y abren los canales
de K+, lo que suprime la sensibilización central y periférica. El
bloqueo de los canales iónicos cardíacos por los antidepresivos
tricíclicos puede dar lugar a arritmias. Los inhibidores selectivos
del transportador de 5-HT tienen un perfil diferente de efectos
secundarios y son más seguros en caso de sobredosis.
Los antidepresivos tricíclicos requieren la monitorización de
sus concentraciones plasmáticas para conseguir un efecto óptimo y
evitar la toxicidad, a menos que se obtenga un alivio suficiente del
dolor a dosis bajas (hasta 75mg/día de imipramina o amitriptilina).
Los pacientes con cardiopatía isquémica pueden tener un riesgo
mayor de arritmia súbita, y los pacientes con infarto de miocardio
reciente, arritmia o insuficiencia cardíaca no deberían tomar antide-
presivos tricíclicos en ningún caso. Los antidepresivos tricíclicos
también bloquean los receptores de histamina, los colinérgicos y los
adrenérgicos. Los efectos secundarios son sedación, náuseas, boca
seca, estreñimiento, mareo, alteraciones del sueño y visión borros
Analgésicos tópicos
La aplicación local de varios analgésicos es un área de considerable
interés, ya que muchos síndromes de dolor crónico dependen en
alguna medida de la activación periférica de neuronas aferentes
primarias. La administración localizada puede optimizar poten-
cialmente las concentraciones del fármaco en el lugar donde se
genera el dolor, mientras se evitan niveles plasmáticos altos, efectos
secundarios sistémicos, interacciones farmacológicas y la necesi-
dad de dosificar en un rango terapéutico. Los ECA han demostrado
la eficacia de los AINE tópicos, los antidepresivos tricíclicos, la
capsaicina, los anestésicos locales y los opioide
Los AINE tópicos son los típicos fármacos que se obtie-
nen sin receta, ampliamente anunciados y utilizados para el
dolor crónico y agudo. Numerosas formulaciones (crema, gel,
tinturas) están disponibles comercialmente, con diferentes fár-
macos para ser administrados en la piel y en el tejido subcutá-
ne Dos metaanálisis llegaron a la conclusión de que los AINE
tópicos son eficaces durante un limitado período de tiempo (2 se­
manas) para el dolor crónico musculoesquelétic , pero no para
el artrósic . Los efectos secundarios locales son exantema y
prurito. Un antidepresivo tricíclico tópico (la doxepina) ha mos-
trado eficacia en un grupo mixto de pacientes con dolor neuro-
pático y, como son enjuague bucal, en pacientes con mucositis
oral inducida por quimioterapia. Los efectos secundarios son
quemazón y malesta .
La capsaicina es el ingrediente picante activo de los chiles.
Aplicada de forma tópica, la capsaicina interactúa con las neuronas
nociceptivas a través del receptor vainilloide (TRPV1). Inicialmente
produce la activación de estas neuronas con liberación de sustancia P.
Esto se percibe como una sensación de quemazón o de pinchazos con
una respuesta de enrojecimiento, y sucede en un gran número de
pacientes (hasta enun80%). Ladesensibilización sedesarrolladespués
de la aplicación repetida, probablemente debido a la depleción de
sustancia P en las neuronas sensitivas. Otro mecanismo potencial es
un efecto de neurotoxicidad directo que da lugar a la degeneración
de fibras nerviosas sensitivas de pequeño calibr La capsaicina está
disponible como crema al 0,025 y al 0,075%. Se ha demostrado que
consigue un alivio del dolor en pacientes con neuralgia postherpética,
síndrome posmastectomía, osteoartrosis y una variedad de síndromes
neuropáticos. Una revisión sistémica reveló una eficacia de pobre a
moderada con un número de pacientes a tratar de 5, Un abordaje
para minimizar los efectos secundarios y aumentar la analgesia ha
sido la aplicación de altas concentraciones (del 5 al 10%) bajo anes-
tesia regiona , pero la aplicación concomitante del anestésico local
no previene la sensación de quemazón inducida por la capsaicin
Por tanto, la capsaicina tópica puede ser un suplemento para el trata-
miento del dolor neuropático en un pequeño número de pacientes
que no responden o no toleran otras estrategias terapéuticas.
Las formulaciones tópicas de anestésicos locales bloquean los
canales de Na+ en las neuronas aferentes primarias. El bloqueo
de canales de Na+ disminuye la generación de impulsos tanto en las
neuronas sensitivas normales como en las alteradas. Estas neuronas
muestran descargas ectópicas y espontáneas, lo cual posiblemente
influye en determinados cuadros de dolor neuropático crónico. Bajo
estas condiciones, la expresión alterada, la distribución y la función
de los canales iónicos a lo largo de los axones están asociadas con
una sensibilidad mayor a los anestésicos locales. Por tanto, el alivio
del dolor puede conseguirse con concentraciones de anestési­
cos locales por debajo de aquellas que bloquean la conducción de
los impulsos completament Estudios controlados utilizando
parches de lidocaína y geles demostraron una reducción del dolor
en pacientes con neuralgia postherpética y alodini Además, los
pacientes con polineuropatía diabética dolorosa, SDCR, síndrome
posmastectomía o síndrome postoracotomía pueden conseguir
alivio del dolor. A excepción de la irritación cutánea no se han
registrado efectos secundarios importantes. Las formulaciones en
gel de lidocaína al 5% pueden ser útiles para el tratamiento de la
neuralgia postherpética o las mucositis orale .
Los opioides aplicados de forma tópica o inyectados local-
mente pueden conseguir analgesia activando los receptores opioi-
des de las neuronas aferentes primarias. Esto da lugar a la inhibición
de las corrientes de Ca2+ , Na+ y TRPV1, que son activadas por
agentes inflamatorio Consecuentemente, la excitabilidad de
los nociceptores, la propagación de potenciales de acción y la libe-
ración de neuropéptidos proinflamatorios (sustancia P) desde las
terminaciones nerviosas sensitivas periféricas son inhibidas. Todos
estos mecanismos dan lugar a analgesia o a efectos antiinflamato-
rios (o a ambos . Otros mecanismos que intervienen en la par-
ticular eficacia de los opioides periféricos para aliviar el dolor
asociado con la inflamación son el aumento de síntesi y el trans-
porte acelerado centrífugo de receptores opioides en las neuronas
sensitiva el incremento del acoplamiento de proteínas G de los
receptores opioides periférico y la facilitación del acceso de
agonistas opioides a sus receptores por la rotura de la barrera peri-
neura Los estudios clínicos indican que la aplicación perineural
de opioides a lo largo de nervios no lesionados (p. ej., el plexo
axilar) no produce de forma constante efectos analgésico
Además, la producción y secreción de péptidos opioides endógenos
desde las células inmunitarias dentro del tejido inflamad parece
producir interacciones aditivas/sinérgica más que tolerancia
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