Miller Anestesia

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cruzada, en los receptores opioides periférico La administra-
ción de opioides periféricos se utiliza de forma habitual y bien
documentada en el caso de la morfina perioperatoria intraarticu-
la . La morfina intraarticular también
produce analgesia en la artritis reumatoide crónica y en la artrosis,
donde su potencia se ha mostrado similar al estándar de esteroides
intraarticulares de larga duración (hasta 7 días), posiblemente
debido a la actividad antiinflamatoria de la morfin . En estu-
dios observacionales se han aplicado opioides de forma local (p. ej.,
geles) para tratar el dolor de úlceras cutáneas, cistitis, mucositis oral
relacionada con cáncer, abrasión corneal y lesión ósea. No se han
publicado efectos adversos significativos hasta ahor .
Otros analgésicos y adyuvantes
Los anestésicos locales se han utilizado de forma tópica, oral, intra-
venosa, en inyecciones en puntos gatillo y en técnicas de anestesia
regional en determinados síndromes de dolor crónico (v. más ade-
lante en la sección «Métodos intervencionistas utilizados en el
dolor crónico» y en los caps. 20, 41 y 42). Su aplicación sistémica
(p. ej., mexiletina oral) ha mostrado una controvertida eficacia en
diversas neuropatías. La evidencia hasta la fecha apoya la mexile-
tina como un fármaco de tercera línea en pacientes seleccionados
con neuropatía diabétic . Los metaanálisis indican que la infusión
intravenosa de anestésicos locales no es eficaz para la neuralgia
postherpética, pero puede tener un efecto de corta duración (30 mi­
nutos) en otros tipos de dolor neuropátic Los importantes
efectos secundarios, como arritmias, mareos, náuseas y cansancio,
limitan la aplicación sistémica de los anestésicos locales.
Los receptores a2-adrenérgicos son receptores acoplados a
proteínas G. Similares a los opioides, los agonistas a2 (clonidina)
dan lugar a la apertura de los canales de K+, a la inhibición de los
canales de Ca2+ presinápticos y a la inhibición de la adenilciclasa.
De esta forma, igual que los opioides, los agonistas a2 reducen la
liberación de neurotransmisores y disminuyen la transmisión post-
sináptica, dando lugar de estemodo a un efecto inhibitorio globa
La evidencia disponible indica que la clonidina epidural o sistémica
es analgésica en pacientes con SDCR y dolor neuropático y onco-
lógico, pero que su uso está limitado por una alta incidencia de
sedación, hipotensión y bradicardi
El baclofeno activa los receptores GABAB presinápticos y
postsinápticos, lo que da lugar a una disminución de la neurotrans-
misión excitatoria y a un aumento de la inhibitoria. En algunas
publicaciones se encontró que el baclofeno mostraba efectos analgé-
sicos en la neuralgia del trigémino y en el dolor neuropático central.
Los efectos secundarios más habituales son somnolencia, mareo y
molestias gastrointestinale Se supone que la toxina botulínica
inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y, por
tanto, alivia la espasticidad muscular. El uso (fuera de indicación) de
inyecciones de toxina botulínica dio lugar a resultados inconsistentes
en el alivio de cefalea y no fue eficaz para puntos gatillo miofas-
ciales y dolor orofacial o cervica . Sus efectos secundarios son
dolor y eritema en el lugar de punción y parálisis no intencionada
demúsculos adyacente . Asumiendo su actividad antiinflamatoria,
las inyecciones de esteroides son utilizadas habitualmente por vía
epidural o perineural, aunque sin evidencias convincentes de eficacia
(v. más adelante la sección «Bloqueos nerviosos terapéuticos»).
Los antieméticos son utilizados para tratar las náuseas, un
efecto secundario frecuente de los analgésicos (particularmente los
opioides) y una queja habitual en los pacientes oncológicos (v. también
. Las recomendaciones para el tratamiento de las náuseas y
los vómitos postoperatorios no pueden extrapolarse directamente
para los pacientes con dolor crónico. Por ejemplo, en los pacientes
oncológicos tienen que considerarse otras causas además de los opioi-
des, como radioterapia y quimioterapia, uremia, hipercalcemia, obs-
trucción intestinal y aumento de la presión intracraneal. Además, el
dolor por sí solo, así como la ansiedad, pueden producir náuseas. Las
náuseas relacionadas con los opioides habitualmente disminuyen por
tolerancia en unas pocas semanas. Hay disponibles recomendaciones
de manejo para el tratamiento de las náuseas y los vómitos, y la selec-
ción de los antieméticos debe basarse, si es posible, en el mecanismo
de acción, aunque existen pocos estudios controlado . La zona
gatillo quimiorreceptora medular, la estimulación gastrointestinal o
su fallo, y mecanismos vestibulares y corticales, así como alteraciones
en el gusto y el olfato, pueden contribuir a las náuseas y los vómitos,
particularmente en pacientes oncológicos. La mayoría de las reco-
mendaciones para la elección de medicación antiemética incluyen
procinéticos gastrointestinales (metoclopramida), fenotiazinas (p. ej.,
levopromazina), antagonistas de receptores de dopamina (p. ej., halo-
peridol), antagonistas serotoninérgicos (p. ej., ondansetrón) y antihis-
tamínicos (p. ej., ciclizina). Además, se ha comunicado el uso de
metilnaltrexona (un antagonista opioide de acción exclusivamente
periférica), dexametasona (mecanismo desconocido), el anticolinér-
gico escopolamina y el antagonista del receptor de neurocinina-1
aprepitant. También pueden utilizarse combinaciones de antieméti-
cos con diferentesmodos de acció Muchos de estos fármacos
producen efectos secundarios no deseables por sí solos. Por ejemplo,
el dimenhidrinato y la ciclizina producen somnolencia, pero son
especialmente eficaces si coexiste obstrucción intestinal, estimulación
faríngea o aumento de la presión intracraneal. Los cannabinoides y
las benzodiazepinas pueden considerarse en el caso de náuseas que
no responden al tratamiento convencional, aunque se piensa que su
eficacia es comparativamente baj .
Los laxantes están indicados cuando los movimientos intesti-
nales tengan una frecuencia menor de tres por semana y estén aso-
ciados con dificultad o incomodidad. Los factores de riesgo para el
estreñimiento son medicación con opioides, edad avanzada, cáncer
avanzado, hipopotasemia, inmovilización y tratamiento con antide-
presivos tricíclicos, fenotiazinas, anticomiciales, diuréticos y suple-
mentos de hierro. El relacionado con los opioides que no está
asociado con lo anterior está mediado por receptores m intestinales
y (parcialmente) centrales. Es el efecto secundario de aparición más
habitual de la medicación con opioides en pacientes oncológicos y
habitualmente no muestra tolerancia. Entre los abordajes no farma-
cológicos se incluye una gran ingesta de líquidos, una nutrición rica
en fibras y movilización. Entre los laxantes están los formadores de
masa, los fármacos procinéticos y los antagonistas opioides. Son
recomendaciones habituales la lactulosa, la senna o el polietilenglicol
como primera elecció Sin embargo, la lactulosa debe evitarse
en pacientes con alteración en la ingesta de líquidos, como los ancia-
nos y aquéllos con cáncer avanzado. Si resultan insuficientes, los
agentes de primera elección pueden combinarse con parafina o
antraglucósidos. El sorbitol rectal o un medio de contraste es la
elección para un paso de mayor intensidad. Los fármacos procinéti-
cos, como la metoclopramida, son algunas veces añadidos para el
estreñimiento refractario. Una interesante alternativa para el estreñi-
miento relacionado con los opioides son los antagonistas opioides.
Para evitar los efectos centrales que antagonizan la analgesia o que
producen abstinencia, se han probado la naloxona oral y los antago-
nistas restringidos a la periferia como la metilnaltrexona y el alvi-
mopán. Ambos demostraron una reversión dependiente de la dosis
del estreñimient . Sin embargo, en pacientes con obstrucción
intestinal neoplásica deben seguirse diferentes algoritmo .
Desarrollo de nuevos analgésicos
Los cannabinoides están actualmente bajo una intensa investiga-
ción. Los modelos animales e in vitro han demostrado que los
derivados del tetrahidrocannabinol producen efectos antinocicep-
tivos y que los receptores cannabinoides y sus ligandos endógenos
se expresan en áreas de procesamiento del dolor del cerebro, la
médula espinal y la periferi En estudios con animales se ha
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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