Miller Anestesia

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enzimática. En el postoperatorio, la probabilidad de delirio y confu-
sión puede aumentar potencialmente como resultado de los efectos
anticolinérgicos aditivos. Es menos probable que los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y antidepresivos atípicos
como la mirtazapina o la venlafaxina interfieran en la anestesia.
La ketamina es una mezcla de agonista opioide/antagonista
NMDA que puede producir analgesia a dosis subanestésicas en
pacientes seleccionados con dolor neuropático Muy rara-
mente encontraremos pacientes que tomen ketamina oral de forma
crónica. En estos casos, la administración perioperatoria de keta-
mina debería interrumpirse, ya que el factor de conversión de
ketamina oral en intravenosa es difíci Dentro de las dosis anal-
gésicas, el riesgo de síndrome de abstinencia es baj .
Las benzodiazepinas no son analgésicos y raramente se
utilizan para el dolor crónico, salvo en situaciones de cuidados
paliativo No obstante, el dolor crónico es un predictor de un
uso mayor de benzodiazepina Los efectos secundarios rele-
vantes para la anestesia son sedación y debilidad musculoesque-
lética. Debido a su larga semivida, la abstinencia retardada tiene
que ser anticipada y debe evitarse manteniendo una dosificación
perioperatoria estable. Los neurolépticos también son inapropia-
dos, aunque algunas veces se utilizan para el dolor crónic En
el período perioperatorio ha de tenerse en cuenta que el síndrome
neuroléptico maligno puede desarrollarse en pacientes tratados
con fármacos antipsicóticos. La hipertermia, la hipertonicidad de
los músculos esqueléticos, niveles fluctuantes de consciencia y la
inestabilidad del sistema nervioso autónomo son los síntomas
típicos.
Dependencia, adicción y seudoadicción
La dependencia física se define como un estado de adaptación
manifestado por un síndrome de abstinencia específico de una clase
farmacológica que puede desencadenarse por un cese brusco, una
reducción rápida de la dosis, una disminución de la concentración
plasmática de la droga o la administración de un antagonist .
Dependencia no es sinónimo de tolerancia (v. antes en la sección
«Opioides»). Todos los opioides, las benzodiazepinas y los antico-
miciales producen una dependencia física clínicamente relevante
cuando se administran durante un período prolongado, aunque
algunas veces la dependencia física puede desarrollarse a las pocas
horas de la exposición a un agonist Por tanto, todos los
pacientes con una ingesta preoperatoria continua de opioides deben
considerarse en riesgo de desarrollar un síndrome de abstinencia si
no se procede a la sustitución de los opioides en el postoperatorio.
Los síndromes de retirada de opioides y benzodiazepinas, especial-
mente la taquicardia y la hipertensión, pueden ser fatales en pacien-
tes con alto riesgo cardíaco. La retirada rápida de los anticomiciales
puede desencadenar convulsiones, ansiedad y depresió .
La adicción se define como un síndrome conductual carac-
terizado por la evidencia de una dependencia fisiológica, un uso
incontrolado/compulsivo del fármaco a pesar de sus efectos secun-
darios dañinos y otras conductas aberrantes relacionadas con fár-
macos (p. ej., alterar las prescripciones, manipular a los trabajadores
sanitarios, la manipulación de fármacos o su venta, una escalada
de dosis no programada . Las revisiones indican que la preva-
lencia de adicción a opioides llega a ser del 50% en pacientes con
dolor oncológic . Muchos de los comentarios respecto a los
pacientes consumidores crónicos de opioides pueden también apli-
carse a aquellos que abusan o son adictos a opioides. La dosis diaria
de opioides en los pacientes que abusan o son adictos es habitual-
mente mayor; estos pacientes suelen padecer enfermedades psi-
quiátricas coexistentes (depresión, ansiedad, psicosis), y la historia
conocida de abuso puede dar lugar al consumo de opioides por
parte del personal sanitario, lo que hace que dichos pacientes sean
particularmente vulnerables a un control inadecuado del dolor
postoperatori . Consideraciones adicionales especiales en el
manejo de los pacientes adictos se tratan en otras partes (p. ej., v.
Carroll y cols. y Peng y cols ).
La seudoadicción se describe como una situación en la que el
personal médico no proporciona una suficiente dosis de medicación.
Esto provoca una demanda repetitiva del paciente de analgésicos y
puede ser interpretado como una indicación de «conducta de bús-
queda de fármacos». La seudoadicción puede evitarse con algorit-
mos adecuados y una educación habitual del personal sanitari
Manejo y recomendaciones prácticas
Evaluación preoperatoria
La evaluación preanestésica es necesaria para educar a los pacientes,
organizar los recursos para una mejora preoperatoria de la función
física del paciente, elegir la técnica anestésica óptima y formular planes
para el período de recuperación, incluyendo el manejo del dolor perio-
peratori Los errores de concepción acerca del procedimiento qui-
rúrgico, el papel del anestesiólogo en el cuidado perioperatorio y el
tratamiento del dolor postoperatorio son habituales en estos pacien-
te . Debe obtenerse una historia completa para identificar todas las
medicaciones preoperatorias, incluyendo los opioides, otros analgési-
cos y adyuvantes, así como signos de comorbilidad psiquiátrica y
conductas aberrantes relacionadas con fármacos. La consulta con un
especialista del dolor debe considerarse siempre. En los
y se resumen aspectos pertinentes y recomendaciones prácticas.
Manejo perioperatorio
Para evitar una abstinencia de opioides, la dosis preoperatoria sisté-
mica tiene que continuarse durante el período perioperatorio, y
deben evitarse las mezclas de agonistas/antagonistas (buprenorfina,
nalbufina). Para cirugía menor, la medicación opioide de liberación
prolongada puede continuarse a intervalos regulares. Para cirugías
medias y mayores, los opioides orales deben interrumpirse y reem-
plazarse con dosis equivalentes de opioides intravenosos, que deben
mantenerse durante todo el período perioperatorio. Esto se aplica
tanto para la anestesia general como para la anestesia regional. La
técnica anestésica debería seleccionarse sobre bases individuales, ya
que no existen datos disponibles a favor de la anestesia general,
regional o combinada para esta población de pacientes. La frecuen-
cia y la extensión de las técnicas de monitorización deben adaptarse
al riesgo de inestabilidad del paciente. El dolor debería ser valorado
periódicamente durante el despertar y la recuperació . Para una
completa evaluación del alivio del dolor, deben utilizarse criterios
funcionales (capacidad para toser, respirar profundamente, llevar a
cabo la fisioterapia, deambular) junto con valoraciones generadas
por el paciente para determinar los puntos finales del tratamiento
analgésic Ha de tenerse en cuenta que el dolor actúa como un
antagonista para los depresores del sistema nervioso central y en
particular para los efectos depresores respiratorios de los opioides.
Por tanto, cualquier procedimiento quirúrgico que elimine un estí-
mulo nociceptivo importante (p. ej., un tumor) puede dar lugar a
una depresión respiratoria mediada por opioides sin oposición o a
somnolencia en el período postoperatorio. En los pacientes sin dolor
crónico, los ensayos clínicos aleatorizados sugieren que un abordaje
multimodal para conseguir una analgesia postoperatoria adecuada
puede facilitar la vuelta de la función gastrointestinal, ser cardiopro-
tectora, disminuir las complicaciones pulmonares y acortar la dura-
cióndel ingreso en launidadde cuidados intensivos y enel hospita .
Se desconoce si estos hallazgos son aplicables a los pacientes con
dolor crónico. Los tratamientos adaptados de forma individual son
habitualmente superiores a la analgesia «convencional», indepen-
dientemente de la técnica analgésica específica utilizad . En
cirugía de complejidad menor y media, la combinación de opioides
y AINE debe considerarse siempre para aumentar los efectos de los
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