Miller Anestesia

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Uso crónico de fármacos analgésicos
y coadyuvantes
Durante la pasada década, la medicación crónica con opioides se
ha tratado ampliamente en la literatura (v. antes en la sección
«Opioides»). Junto con campañas publicitarias agresivas, esto ha
dado lugar gradualmente a una disminución en las inquietudes por
parte de los clínicos respecto al uso de estos fármacos. Como resul-
tado, los opioides se utilizan cada vez más tanto en pacientes con
dolor oncológico como no oncológico. Aunque esto parece justifi-
cado en pacientes oncológicos y en ciertas enfermedades crónicas
destructivas, las indicaciones para el uso de opioides en pacientes
con dolor crónico no oncológico son menos convincentes (v.
«Opioides»). De cualquier forma, el anestesiólogo se enfrenta cada
vez más con pacientes que reciben un tratamiento a largo plazo
con opioides. Este pretratamiento puede dar lugar a unas necesi-
dades prolongadas y aumentadas al doble de analgésicos sistémicos
y epidurales en el período perioperatorio cuando se compara con
pacientes sin tratamiento previo con opioide . Los pacientes
con dolor crónico con consumo previo de opioides también mues-
tran mayores valoraciones del dolor postoperatori El aumento
de la demanda postoperatoria de analgésicos puede deberse a
menores umbrales del dolor o a una necesidad de mayores concen-
traciones plasmáticas. Además, las necesidades de opioides pueden
estar influidas por el sexo, la predisposición genética, la edad, el
tipo de cirugía y los niveles de dolor preoperatori . Por el
contrario, los efectos secundarios relacionados con los opioides (p.
ej., náuseas, prurito) pueden ser menos dominante . Los
médicos y las enfermeras pueden sobrevalorar la tolerancia, la
adicción y la sedación, pero infravalorar la dependenci . Una
preocupación fundamental es el mantenimiento de una dosis ade-
cuada perioperatoria de opioides para prevenir la abstinenci
Los inhibidores COX son los analgésicos no opioides más
habitualmente utilizados. A diferencia de los opioides, no se asocian
con tolerancia ni dependencia física, pero producen importantes
efectos secundarios, principalmente en el tracto gastrointestinal, el
sistema de coagulación y los riñones (v. antes en la sección «Fárma-
cos utilizados para el dolor crónico»). Una preocupación principal
para el anestesiólogo es la alteración de la coagulación y el aumento
del riesgo de formación de hematomas asociado con la anestesia
espinal y epidural. Las recomendaciones prácticas no diferencian
entre COX-2 selectivos e inhibidores COX no selectivos. Las socie-
dades americanas y europeas discrepan en sus recomendaciones.
Antes de la anestesia neuroaxial se recomienda un intervalo libre
de fármacos de 24 a 72 horas (en el caso de la aspirina) por la
Sociedad Alemana de Anestesiología y Cuidados Intensivos y por
el Forum de Consenso español, mientras que la American Society
of Regional Anesthesia and Pain Medicine no cree que se añada
ningún riesgo importante con estos fármacos. Esta discrepancia
surge probablemente del hecho de que el desarrollo de un hema-
toma espinal o epidural es un suceso raro (aproximadamente 1 de
cada 220.000 anestesias espinales y 1 de cada 150.000 anestesias
epidurales) y de que ninguno de estos estudios abarca una pobla-
ción lo suficientemente grande de pacientes como para predecir que
no exista riesgo de formación de hematomas cuando los inhibidores
COX se continúan después de la cirugí .
Los fármacos antiepilépticos pueden interferir en la aneste-
sia de formas diferentes. La sedación producida por los fármacos
anticomiciales puede tener efectos aditivos con anestésicos, mien-
tras que la inducción enzimática por fármacos podría alterar la
respuesta a la toxicidad de órganos de los anestésicos o contribuir
a ella. La gabapentina tiene un perfil de efectos secundarios favo-
rable, y su relativa ausencia de interacciones farmacológicas permite
continuar y dosificar rápidamente en el período postoperatori
La fenitoína y la carbamazepina aceleran la recuperación de los
relajantes musculares no despolarizantes, aunque el mecanismo no
está claro. Se sugiere una causa cinética más que farmacodiná-
mic Se recomienda la exclusión preoperatoria de niveles plas-
máticos tóxicos de fenitoína para disminuir el riesgo de bloqueo
de la conducción auriculoventricular. Estados de desorientación,
nistagmo, ataxia y diplopía pueden ser manifestaciones de unas
concentraciones plasmáticas excesivas. La carbamazepina puede
producir sedación, ataxia, náuseas y (raramente) depresión de la
médula ósea o disfunción hepatorrenal. Los niveles plasmáticos de
sodio tienen que monitorizarse perioperatoriamente para evitar la
hiponatremia. El ácido valproico oral se utiliza habitualmente para
la profilaxis de la migraña, y el ácido valproico intravenoso puede
utilizarse para controlar las cefaleas episódica Puede inhibir la
actividad de enzimas hepáticas microsomales e interferir en la
agregación plaquetari Los anticomiciales no deben nunca inte-
rrumpirse de forma brusca para evitar la hiperexcitabilidad del
sistema nervioso central. Es necesario mantener dosis estables a lo
largo del período postoperatorio.
Los antidepresivos se utilizan frecuentemente para el dolor
neuropático y para la depresión asociada. Los efectos adversos son
numerosos y, entre ellos, se incluyen sedación, efectos anticolinérgicos
y cambios cardiovasculares. Pueden aparecer cambios electrocardio-
gráficos, como la prolongación del intervalo PR y el ensanchamiento
del complejo QRS, pero sugerencias previas de un aumento del riesgo
perioperatorio de arritmias cardíacas no se han confirmado en ausen-
cia de sobredosis de fármaco Por tanto, los antidepresivos no
deben interrumpirse antes de la anestesia, aunque puede esperarse un
aumento de los requerimientos anestésicos debido a la inducción
Anestesia y tratamiento del dolor crónico 1577 48
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 48-1Factores de riesgo en el manejo perioperatorio
de pacientes con dolor crónico
Los tratamientos convencionales de analgesia perioperatoria
no cumplen con las necesidades de los pacientes con dolor
crónico.
El dolor postoperatorio no aliviado debido a la
inframedicación puede provocar abstinencia.
Los pacientes tienden a infravalorar su medicación.
Con una ansiedad o un miedo al dolor no controlado, los
pacientes tienden a sobrestimar el efecto del estímulo
doloroso.
Las necesidades de opioides epidurales e intravenosos
(incluyendo la analgesia controlada por el paciente) pueden
ser de dos a cuatro veces mayores en los pacientes tratados
previamente con opioides que en los no tratados.
Debe esperarse una recuperación prolongada y la necesidad
de analgesia postoperatoria.
La ansiedad y un insuficiente afrontamiento provocan un mal
cumplimiento de las estrategias analgésicas.
Las variaciones individuales en respuesta a los opioides
pueden necesitar la selección del fármaco óptimo y la
dosificación mediante ensayos secuenciales.
Es necesario un ajuste individual de las dosis para encontrar
el equilibrio óptimo entre la analgesia y los efectos
secundarios.
La medicación adyuvante puede interferir con la anestesia y
la analgesia postoperatoria.
Adaptado de Kopf A, Banzhaf A, Stein C: Perioperative management
of the chronic patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 19:59-76,
2005.