Miller Anestesia

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observado que los receptores de cannabinoides periféricos desem-
peñan una función especialmente importante en la inhibición del
dolor Un metaanálisis de ensayos clínicos llegó a la conclusión
de que el efecto analgésico de los cannabinoides no es superior al
de opioides orales como la codeín Los efectos secundarios psi-
cotrópicos, la sedación, el mareo, la alteración cognitiva, los déficits
motores y otros efectos adversos son importantes factores limitan-
tes en la práctica clínic . Los bloqueantes de canales iónicos
también son un área de intensa investigación. Posibles ejemplos
que emergen como potenciales dianas farmacológicas son NaV1.8,
un canal de Na+ expresado principalmente en neuronas nocicepti-
vas periféricas; CaV2.2, un canal de Ca2+ dependiente del voltaje
bloqueado por la conotoxina ziconotida; TRPV1, el receptor de
capsaicina, y el receptor P2X3, un canal catiónico sincronizado por
ligando localizado en las neuronas periféricas nociceptiva
Métodos intervencionistas
utilizados en el dolor crónico
La popularidad de los métodos intervencionistas ha disminuido con
el tiempo. Aunque los primeros terapeutas del dolor (p. ej., Leriche)
utilizaban generalmente «bloqueos» para tratar el dolo , el con-
cepto biopsicosocial del dolor crónico ha dado lugar a un uso
mucho más cauteloso y juicioso de estas técnicas (v. antes en la
sección «Manejo interdisciplinario del dolor crónico»), sobre todo
desde que la mayoría han dejado de estar basadas en la evidencia.
El tratamiento sólo con bloqueos no es habitualmente curativo, pero
puede facilitar la participación en la rehabilitación, y, de este modo,
desempeña una función en el manejo del dolor crónico. Indepen-
dientemente de qué procedimiento se considere, ha de alcanzarse
un consenso en su uso dentro del equipo interdisciplinario.
Bloqueos nerviosos diagnósticos
Se piensa que el bloqueo neural puede ser una herramienta útil para
comprender mejor los mecanismos subyacentes al dolor en un
paciente individual y proporcionar un pronóstico de los procedi-
mientos neuroablativos planeados (particularmente en pacientes
oncológicos) (v. también caps. 42 y 43). Los bloqueos diferenciales
tratan de bloquear de forma selectiva nervios periféricos concretos
para identificar una fuente anatómica del dolor o sólo un tipo de
fibra nerviosa (autonómica frente a somática . Con frecuencia se
inyectan de forma secuencial compuestos activos y no activos para
diferenciar las respuestas relacionadas con el bloqueo neural de las
respuestas tipo placebo. Los bloqueos neurales diferenciales pueden
realizarse a nivel periférico o central (neuroaxial). Un protocolo
popular es la aplicación intratecal secuencial de anestésicos locales
de corta o larga duración (u opioides) o dosis crecientes de anesté-
sicos locales, descrito originalmente por Cherry y revisado muchas
veces desde entonces. Los bloqueos diagnósticos neurales se utilizan
para la lumbalgia, la cefalea, el dolor neuropático y el SDCR. Ejem-
plos de ellos son las inyecciones en la articulación cigapofisari ,
las inyecciones en puntos gatillo, los bloqueos nerviosos espinales,
los bloqueos del nervio occipital y los bloqueos simpático . Estos
últimos pueden llevarse a cabo mediante la inyección de anestésico
local en la cadena simpática (p. ej., ganglio estrellado) o mediante
la infusión intravenosa regional de fármacos simpaticolíticos (p. ej.,
fentolamina). Sin embargo, una amplia revisión de la literatura
experimental y clínica concluyó que ninguno de estos procedimien-
tos ha demostrado de forma inequívoca ser clínicamente útil en
estudios controlado . Esto ha sido confirmado en revisiones sis-
temáticas reciente En particular, la validez de los bloqueos
diagnósticos está limitada por la complejidad de factores que deter-
minan la percepción del dolor (v. antes en «Concepto biopsicosocial
del dolor crónico» y en «Manejo interdisciplinario del dolor
crónico»). Además, la creencia de que los anestésicos locales pueden
producir de forma selectiva un bloqueo de la conducción de sólo
un tipo de fibra en un nervio es probablemente fals No obs-
tante, los clínicos con experiencia y observadores han encontrado
que estos procedimientos pueden proporcionar en ocasiones infor-
mación que ayuda a guiar el tratamiento posterior. Los bloqueos
nerviosos todavía desempeñan un papel en el diagnóstico integral
de los pacientes con dolor crónico, siempre y cuando el clínico tenga
un gran cuidado al llevar a cabo la técnica, interpretando los resul-
tados e integrándolos en decisiones interdisciplinare .
Bloqueos nerviosos terapéuticos
Dolor oncológico
Los bloqueos terapéuticos nerviosos son utilizados principalmente
para el manejo del dolor oncológico (v. también cap. 42). Aquí, los
tratamientos intervencionistas pueden representar el cuarto escalón
en la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud
(OMS Del 90 al 95% de los pacientes con dolor oncológico obtie-
nen habitualmente un alivio adecuado del dolor con el tratamiento
farmacológico, y sólo una pequeña fracción necesita intervenciones
como bloqueos nervioso . Un abordaje global biopsicosocial para
el manejo del dolor que valora de forma cuidadosa los riesgos contra
los beneficios en un paciente individual es un requisito previo para el
éxito del uso de técnicas intervencionista . Los bloqueos nerviosos
terapéuticos extienden el rango de tratamiento cuando los métodos
conservadores fracasan en conseguir niveles tolerables de dolor o de
efectos secundarios. Por ejemplo, el dolor neuropático y el incidental
(irruptivo) se controlan algunas veces mal mediante la analgesia sisté-
mica y pueden ser una indicación para un tratamiento invasivo.
En pacientes con cáncer pancreático irresecable, la neurólisis
del plexo celíaco se utiliza frecuentemente para el tratamiento del
dolor ). Los pacientes con otros tumores abdominales
1574 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 48-4Abordaje transaórtico para la neurólisis del plexo celíaco con la
típica distribución del contraste ventral a la aorta. Para más detalles, véase el
texto. (De los archivos del autor.)