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observado que los receptores de cannabinoides periféricos desem-

peñan una función especialmente importante en la inhibición del

dolor

133,134 .

Un metaanálisis de ensayos clínicos llegó a la conclusión

de que el efecto analgésico de los cannabinoides no es superior al

de opioides orales como la codeín

a 135 .

Los efectos secundarios psi-

cotrópicos, la sedación, el mareo, la alteración cognitiva, los déficits

motores y otros efectos adversos son importantes factores limitan-

tes en la práctica clínic

a 88,135

. Los bloqueantes de canales iónicos

también son un área de intensa investigación. Posibles ejemplos

que emergen como potenciales dianas farmacológicas son Na

V

1.8,

un canal de Na

+

expresado principalmente en neuronas nocicepti-

vas periféricas; Ca

V

2.2, un canal de Ca

2+

dependiente del voltaje

bloqueado por la conotoxina ziconotida; TRPV1, el receptor de

capsaicina, y el receptor P2X3, un canal catiónico sincronizado por

ligando localizado en las neuronas periféricas nociceptiva

s 4,136,137 .

Métodos intervencionistas

utilizados en el dolor crónico

La popularidad de los métodos intervencionistas ha disminuido con

el tiempo. Aunque los primeros terapeutas del dolor (p. ej., Leriche)

utilizaban generalmente «bloqueos» para tratar el dolo

r 138

, el con-

cepto biopsicosocial del dolor crónico ha dado lugar a un uso

mucho más cauteloso y juicioso de estas técnicas (v. antes en la

sección «Manejo interdisciplinario del dolor crónico»), sobre todo

desde que la mayoría han dejado de estar basadas en la evidencia.

El tratamiento sólo con bloqueos no es habitualmente curativo, pero

puede facilitar la participación en la rehabilitación, y, de este modo,

desempeña una función en el manejo del dolor crónico. Indepen-

dientemente de qué procedimiento se considere, ha de alcanzarse

un consenso en su uso dentro del equipo interdisciplinario.

Bloqueos nerviosos diagnósticos

Se piensa que el bloqueo neural puede ser una herramienta útil para

comprender mejor los mecanismos subyacentes al dolor en un

paciente individual y proporcionar un pronóstico de los procedi-

mientos neuroablativos planeados (particularmente en pacientes

oncológicos) (v. también caps. 42 y 43). Los bloqueos diferenciales

tratan de bloquear de forma selectiva nervios periféricos concretos

para identificar una fuente anatómica del dolor o sólo un tipo de

fibra nerviosa (autonómica frente a somática

) 139

. Con frecuencia se

inyectan de forma secuencial compuestos activos y no activos para

diferenciar las respuestas relacionadas con el bloqueo neural de las

respuestas tipo placebo. Los bloqueos neurales diferenciales pueden

realizarse a nivel periférico o central (neuroaxial). Un protocolo

popular es la aplicación intratecal secuencial de anestésicos locales

de corta o larga duración (u opioides) o dosis crecientes de anesté-

sicos locales, descrito originalmente por Cherry y revisado muchas

veces desde entonces. Los bloqueos diagnósticos neurales se utilizan

para la lumbalgia, la cefalea, el dolor neuropático y el SDCR. Ejem-

plos de ellos son las inyecciones en la articulación cigapofisari

a 141

,

las inyecciones en puntos gatillo, los bloqueos nerviosos espinales,

los bloqueos del nervio occipital y los bloqueos simpático

s 139

. Estos

últimos pueden llevarse a cabo mediante la inyección de anestésico

local en la cadena simpática (p. ej., ganglio estrellado) o mediante

la infusión intravenosa regional de fármacos simpaticolíticos (p. ej.,

fentolamina). Sin embargo, una amplia revisión de la literatura

experimental y clínica concluyó que ninguno de estos procedimien-

tos ha demostrado de forma inequívoca ser clínicamente útil en

estudios controlado

s 139

. Esto ha sido confirmado en revisiones sis-

temáticas reciente

s 140,141 .

En particular, la validez de los bloqueos

diagnósticos está limitada por la complejidad de factores que deter-

minan la percepción del dolor (v. antes en «Concepto biopsicosocial

del dolor crónico» y en «Manejo interdisciplinario del dolor

crónico»). Además, la creencia de que los anestésicos locales pueden

producir de forma selectiva un bloqueo de la conducción de sólo

un tipo de fibra en un nervio es probablemente fals

a 139,141 .

No obs-

tante, los clínicos con experiencia y observadores han encontrado

que estos procedimientos pueden proporcionar en ocasiones infor-

mación que ayuda a guiar el tratamiento posterior. Los bloqueos

nerviosos todavía desempeñan un papel en el diagnóstico integral

de los pacientes con dolor crónico, siempre y cuando el clínico tenga

un gran cuidado al llevar a cabo la técnica, interpretando los resul-

tados e integrándolos en decisiones interdisciplinare

s 139

.

Bloqueos nerviosos terapéuticos

Dolor oncológico

Los bloqueos terapéuticos nerviosos son utilizados principalmente

para el manejo del dolor oncológico (v. también cap. 42). Aquí, los

tratamientos intervencionistas pueden representar el cuarto escalón

en la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud

(OMS

) 143 .

Del 90 al 95% de los pacientes con dolor oncológico obtie-

nen habitualmente un alivio adecuado del dolor con el tratamiento

farmacológico, y sólo una pequeña fracción necesita intervenciones

como bloqueos nervioso

s 144-146

. Un abordaje global biopsicosocial para

el manejo del dolor que valora de forma cuidadosa los riesgos contra

los beneficios en un paciente individual es un requisito previo para el

éxito del uso de técnicas intervencionista

s 147

. Los bloqueos nerviosos

terapéuticos extienden el rango de tratamiento cuando los métodos

conservadores fracasan en conseguir niveles tolerables de dolor o de

efectos secundarios. Por ejemplo, el dolor neuropático y el incidental

(irruptivo) se controlan algunas veces mal mediante la analgesia sisté-

mica y pueden ser una indicación para un tratamiento invasivo.

En pacientes con cáncer pancreático irresecable, la neurólisis

del plexo celíaco se utiliza frecuentemente para el tratamiento del

dolor

( fig. 48-4

). Los pacientes con otros tumores abdominales

1574

Anestesia por subespecialidades en el adulto

IV

Figura 48-4

 Abordaje transaórtico para la neurólisis del plexo celíaco con la

típica distribución del contraste ventral a la aorta. Para más detalles, véase el

texto.

(De los archivos del autor.)