Miller Anestesia

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otros compuesto . Esta técnica debe utilizarse sólo si el centro
terapéutico tiene la capacidad para el tratamiento de emergencias a
domicilio las 24 horas y un servicio domiciliario adecuado con
estrictos protocolos para evitar infecciones. Para transferir al
paciente de altas dosis sistémicas a analgesia intraespinal es necesa-
ria una vigilancia de 24 horas. La dosis de morfina intratecal inicial
es aproximadamente del 1% de la equivalente de morfina oral. Por
tanto, la dosis sistémica del opioide se reduce a la mitad y posterior-
mente se va disminuyendo un 10% al día para evitar la abstinencia
al tiempo que se permite la dosis habitual de opioides sistémicos
como medicación de rescate.
Dolor no oncológico
No se dispone de ensayos clínicos aleatorizados, pero un número de
publicaciones observacionales describen técnicas continuas con catéter
para el dolor crónico no malign La mayoría de estos estudios
utilizamorfina intratecal y otros, hidromorfona, baclofenoo ziconotida
en pacientes con lumbalgia crónica. De media, estos pacientes mostra-
ron dosis diarias de morfina en ascenso con el tiempo y una alta
incidencia (de hasta el 25%) de complicaciones como obstrucción del
catéter, formaciónde granulomas en la punta delmismo, prurito, reten-
ción urinaria e infección. La eficacia de estas técnicas en el alivio del
dolor o en lamejora de la funcionalidad en comparación con el placebo,
la historia natural u otros tratamientos no ha sido demostrad .
Técnicas de estimulación
Las técnicas de estimulación más utilizadas en el manejo del dolor
son la acupuntura, la estimulación de la médula espinal (EME) (o de
la columna dorsal) y la neuroestimulación eléctrica transcutánea
(TENS). La acupuntura ha sido popular entre los pacientes durante
bastante tiempo y últimamente también dentro de la comunidad
médica. Las revisiones sistemáticas de estudios controlados con
placebo de la profilaxia de migrañas y del dolor artrósico han demos-
trado que utilizando los conceptos tradicionales chinos de los meri-
dianos y puntos clásicos específicos es tan eficaz como la selección
de puntos de acupuntura de forma aleatorizad . La conclusión
fue que no existe un efecto específico de la acupuntura comparada
con la profilaxis habitual médica de la migrañ . En la artrosis,
estudios con un enmascaramiento adecuado han demostrado resul-
tados no concluyente . En la artritis reumatoide, la acupuntura
no se recomendab . En la lumbalgia crónica varias revisiones con-
cluyeron que a largo plazo la acupuntura no es más eficaz que otros
tratamiento . Con respecto al alivio del dolor en pacientes onco-
lógicos, los datos disponibles tampoco apoyan su eficaci .
La idea de modular la transmisión neurológica mediante esti-
mulación eléctrica se remonta a la antigua Roma, cuando se vio que
el dolor producido por la gota se aliviaba mediante el contacto acci-
dental con el pez torpedo. La teoría de la puerta de entrada en los
sesenta proponía que la percepción del dolor estaba influida por el
equilibrio de la activación entre fibras nerviosas grandes y pequeñas,
y que la estimulación retrógrada no dolorosa de las fibras grandes
debería «cerrar la puerta» al ajustar el nivel de voltaj . Esto favoreció
el desarrollo de la TENS, la EME y diversas técnicas de estimulación
cerebral que se han aplicado en pacientes con dolor refractario por
SDCR o neuropático, lumbalgia y dolor isquémico. Ninguno de estos
métodos ha sido validado mediante ensayos clínicos aleatorizados con
un enmascaramiento y tamaño muestral adecuado para el dolor
crónic . Estudios no ciegos sugieren que los pacientes selecciona-
dos con SDCR o lumbalgia pueden beneficiarse de la EME, pero son
necesarios ensayos clínicos controlados. Algunas de las complicacio-
nessondesplazamientodeelectrodos,infecciónyfallodelabaterí
Como es no invasiva y fácil de administrar, la TENS se utiliza amplia-
mente. Sin embargo, las revisiones sistemáticas de su aplicación para
lumbalgia y artritis reumatoide o artrosis doloros no han
generado evidencias concluyentes respecto a su eficacia.
Manejo perioperatorio
de pacientes con dolor crónico
Características de los pacientes con dolor
crónico en el período perioperatorio
Un paciente con dolor crónico tiene ciertas características diferenciales
importantes para el manejo perioperatorio (v. también La
alteración de la sensibilidad a los opioides y de la conducta son los
principales puntos que han de tenerse en cuenta. La visita preanesté-
sica debería, por tanto, incluir cuestiones relacionadas con el dolor
crónico y el uso habitual de analgésicos y medicación adyuvante.
Aunque se conocen algunas características, como aumento de la
demanda de opioides, infradeclaración del grado de dolor e incumpli-
miento del tratamiento, sólo se dispone de unas pocas recomendacio-
nes específicas, como un adecuado incremento en la dosis de opioides
para la analgesia, continuar con los analgésicos preoperatorios para
evitar la abstinencia y una educación intensiva para fortalecer el poten-
cial de afrontamiento del paciente. No se han demostrado hasta ahora
diferencias entre las técnicas específicas para la analgesia postoperato-
ria (p. ej., sistémica, controlada por el paciente o anestesia regional).
Algunas características únicas de la personalidad son posible-
mente relevantes en el período postoperatorio. En el MinnesotaMul-
tiphasic Personality Inventory, los pacientes con dolor crónico tenían
altas puntuaciones en las escalas de hiponcondría e histeri . Los
tests de escalas de preocupación hipocondríaca con malestar físico
y las escalas de histeria revelan información respecto al afronta-
miento con el estrés. Ambos son parámetros importantes que indican
una necesidad del paciente de dominar la situación perioperatoria y
tienen consecuencias sobre la cooperación del mismo. Así, algunos
estudios han demostrado que las tasas de incumplimiento de la
técnica de analgesia controlada por el paciente (PCA) se incremen-
tan y la duración del tratamiento con esta técnica se prolong
Además, la intensidad por sí sola del dolor preoperatorio (indepen-
dientemente del uso de analgésicos) se correlaciona de forma posi-
tiva con el dolor postoperatori . La ansiedad es otro factor que
puede complicar la recuperación postoperatoria. En la práctica
clínica puede ser difícil distinguir entre una ansiedad normal y una
patológica, pero en general los pacientes con dolor oncológico están
probablemente más ansiosos que, por ejemplo, los pacientes oncoló-
gicos sin dolo . Además, un paciente con dolor crónico, especial-
mente uno con dolor oncológico, no es tan confidente con la
recuperación como otros pacientes con enfermedades crónica
Los pacientes con dolor crónico a menudo son tratados previa-
mente con opioides, inhibidores de la COX, antidepresivos, anticomi-
ciales o cualquier combinación de estos tratamientos. Pueden padecer
una inactividad prolongada o déficits neurológicos (o ambos), lo que
aumenta el riesgo de efectos adversos durante el período perioperato-
rio. Puede aparecer tolerancia, interacciones farmacológicas y efectos
secundarios. Además, generalmente se observa una medicación exce-
siva o inapropiad . Los pacientes con dolor crónico tienden a infra-
estimar y a infracomunicar el uso de su medicación. Los estudios
sugieren que esta tendencia es más pronunciada con los analgésicos
opioides que con otras medicaciones, y en mujeres es mayor que en
varone . De esta forma, el infratratamiento en el período postope-
ratorio puede no estar documentado y podría producir abstinencia, lo
que puede dar lugar a importantes alteraciones cardiopulmonares aso-
ciadas con el síndrome de abstinencia neuroexcitatorio. Algunos
aspectos clave están resumidos en el
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