Miller Anestesia

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naturaleza multifactorial del dolor crónico, es altamente cuestionable
si los opioides pueden producir por sí mismos una respuesta anal-
gésica si, por ejemplo, existe unmayor componente afectivo del dolor
o si una conducta dolorosa aprendida es el principal problema.
Además, la prevalencia de la adicción es incluso de un 50% en los
pacientes tratados con opioides para el dolor crónico no malign
El punto central que ha de tenerse en cuenta es que debe evaluarse
de forma completa al paciente, no sólo al dolo El objetivo de la
intervención no es sólo el origen de la nocicepción (si pudiera ser
identificado), sino también el sufrimiento, la disfunción, los factores
psicosociales y la dependencia del sistema de atención sanitaria (v.
antes). Por tanto, el uso de opioides como modalidad terapéutica
única en el dolor no maligno crónico no está recomendado.
Analgésicos antipiréticos y fármacos
antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE acídicos y los analgésicos antipiréticos no acídicos (p. ej.,
paracetamol, fenazonas) inhiben las COX, las enzimas que catalizan
la transformación del ácido araquidónico (un componente ubicuo
celular generado desde los fosfolípidos) a prostaglandinas y los
tromboxano . Dos isoformas, la COX-1 y la COX-2, se expresan
de forma constitutiva en los tejidos periféricos y en el sistema ner-
vioso central. En respuesta a la lesión y a los mediadores inflama-
torios (p. ej., citocinas, factores de crecimiento) se estimula la síntesis
de ambas isoformas, lo que produce un aumento de las concentra-
ciones de prostaglandinas. En la periferia, las prostaglandinas (prin-
cipalmente la PGE2) sensibilizan los nociceptores por fosforilación
de los canales iónicos (p. ej., Na+, TRPV1) a través de la activación
de receptores de prostaglandina E. Como resultado, los nociceptores
pueden comenzar a responder más a estímulos nocivos mecánicos
(p. ej., presión, distensión de órganos huecos), químicos (p. ej., aci-
dosis, bradicininas, factores neurotróficos) o térmicos. En la médula
espinal, laPGE2 bloquea la inhibiciónneuronal glicinérgica, aumenta
la liberación de aminoácidos excitatorios y despolariza las neuronas
ascendentes. Estos mecanismos facilitan la generación de impulsos
desde los nociceptores y su transmisión a través de la médula espinal
hasta áreas encefálicas superiores. Al bloquear una (inhibidores
selectivos de la COX-2) o las dos enzimas (AINE no selectivos)
disminuye la formación de prostaglandinas. Consecuentemente, los
nociceptores se vuelven menos respondedores a estímulos doloro-
sos y se atenúa la neurotransmisión espinal.
Estados de dolor menos intenso (p. ej., artrosis incipiente,
cefalea) son habitualmente tratados con AINE no selectivos (p. ej.,
aspirina, ibuprofeno, indometacina, diclofenaco) o analgésicos anti-
piréticos (p. ej., paracetamol), la mayoría utilizados por vía oral. Se
dispone de algunos fármacos para aplicación parenteral, rectal o
tópica. La disponibilidad sin receta y la automedicación han gene-
rado un frecuente abuso y toxicidad. Los efectos secundarios se han
atribuido al bloqueo inducido de la COX-1 en la producción de
tromboxanos y la alteración de la función plaquetaria (alteraciones
gastrointestinales y hemorragias), a la disminución de las prosta-
glandinas de protección tisular (úlceras gastrointestinales, perfora-
ción), a la disminución de las prostaglandinas vasodilatadores
renales (nefrotoxicidad) y a la formación de metabolitos altamente
reactivos (hepatotoxicidad por paracetamol). El desarrollo de inhi-
bidores selectivos de la COX-2 fue promovido partiendo de la base
de que la expresión de la COX-2 está selectivamente inducida en el
tejido inflamado y de que se podría mantener la COX-1 constitutiva
y su acción tisular protectora. Ahora está claro que la expresión de
la COX-2 es constitutiva en muchos tejidos (p. ej., el epitelio gastro-
intestinal, el endotelio vascular, la médula espinal) y que la inhibi-
ción de la COX-2 puede exacerbar la inflamación, alterar la
cicatrización de úlceras y disminuir la formación de prostaciclinas
vasoprotectoras. Los inhibidores selectivos de la COX-2 confieren
un aumento del riesgo de trombosis, infarto de miocardio, altera-
ción renal, hipertensión, ictus y toxicidad hepática. Ambas clases de
inhibidores COX pueden producir raras reacciones anafilácticas. El
paracetamol tiene una relativamente baja actividad antiinflamatoria
y antiplaquetaria. Se utiliza para la artrosis, la cefalea y la fiebr
Fármacos serotoninérgicos
La serotinina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) es un neurotransmisor
monoamina que se encuentra en el sistema nervioso simpático, en
el tracto gastrointestinal y en las plaquetas. Actúa sobre receptores
5-HT expresados en todos los niveles del neuroeje y en los vasos
sanguíneos. Dentro del asta dorsal de la médula espinal, las neuro-
nas serotoninérgicas contribuyen a la inhibición del dolor endó-
geno. Con la excepción del 5-HT3 (un canal iónico sincronizado
por ligando), los receptores 5-HT son receptores acoplados a pro-
teínas G. Los agonistas 5-HT1B/1D (triptanes) han sido estudiados
ampliamente y son eficaces contra las cefaleas neurovasculares
(migrañas, en racimo). Se piensa que las migrañas están relaciona-
das con la liberación de neuropéptidos (p. ej., el péptido relacio-
nado con el gen de la calcitonina) desde las neuronas sensitivas del
trigémino que inervan los vasos sanguíneos meníngeos e intracra-
neales. Esto da lugar a vasodilatación, a una reacción inflamatoria
y al consiguiente dolor. Los triptanes inhiben la inflamación neu-
rogénica a través de los receptores 5-HT1D de los aferentes del
trigémino, con otros posibles sitios adicionales de acción en las
neuronas talámicas y en la sustancia gris periacueductal. La acti-
vación de los receptores 5-HT1B vasculares constriñe los vasos
meníngeos (y coronarios). Estos últimos efectos han estimulado
una búsqueda de abordajes no vasoconstrictores, como los agonis-
tas altamente selectivos 5-HT1D y 5-HT1F. Sin embargo, ninguno de
ellos ha demostrado efectos clínicos antimigrañosos hasta ahora.
Los triptanes pueden aplicarse por vía oral, subcutánea o trans-
nasal, y se han utilizado para el tratamiento de la migraña. Todos los
triptanes constriñen las arterias coronarias a través de los receptores
5-HT1B hasta en un 20% a dosis clínicas y no deben administrarse a
pacientes con factores de riesgo coronario, cerebrovascular o de enfer-
medad vascular periférica. Algunos triptanes tienen el potencial de
presentar importantes interacciones farmacológicas (p. ej., con los
inhibidores de la monoaminooxidasa, el propanolol, la cimetidina, las
medicaciones metabolizadas por el citocromo P450, inhibidores de la
bomba glucoproteína P). El uso racional de triptanes debería restrin-
girse a pacientes con incapacidad asociada a migraña
Fármacos antiepilépticos
Los antiepilépticos se utilizan para el tratamiento del dolor neuropá-
tico originado por lesiones del sistema nervioso periférico (p. ej., dia-
betes, herpes) o central (p. ej., ictus). Estos síndromes se han atribuido
a una actividad ectópica en nociceptores sensibilizados desde brotes
de regeneración de nervios, reclutamiento de nociceptores previa-
mente «silentes» o actividad neuronal espontánea (o cualquier com-
binación de estos procesos). Estos hechos pueden dar lugar a una
sensibilización de los aferentes primarios y a una posterior sensibili-
zación de neuronas ascendentes de segundo y tercer orden. Entre los
mecanismos mejor estudiados están el aumento de la expresión y del
tráfico de canales iónicos (p. ej., Na+, Ca2+, TRP) y el incremento en la
actividad de los lugares con receptores glutamato (NMDA). Entre los
mecanismos de acción de los antiepilépticos destacan la estabilización
de la membrana neuronal al bloquear canales de Na+ dependientes del
voltaje activos de forma patológica (carbamazepina, fenitoína, lamo-
trigina, topiramato), el bloqueo de canales de Ca2+ dependientes del
voltaje (gabapentina, pregabalina), la inhibición de la liberación presi-
náptica de neurotransmisores excitatorios (gabapentina, lamotrigina)
y el aumento de la actividad de los receptores GABA (topiramato).
Anestesia y tratamiento del dolor crónico 1571 48
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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