Miller Anestesia

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primera unidad multidisciplinaria se puso en práctica en el Tacoma
General Hospital, seguido por la Universidad de Washington en
1960. Desde 1970 hasta 1990, el número de unidades de manejo
del dolor continuó creciendo, la mayoría dirigida por anestesiólo-
gos en Norteamérica y Europa. Estos centros especializados en
dolor deberían tener personal y medios para evaluar y tratar los
aspectos biomédicos, psicosociales y ocupacionales del dolor
crónico y para educar y enseñar a estudiantes de medicina, resi-
dentes y especialistas. Las recomendaciones respecto a las caracte-
rísticas deseables de las unidades de manejo del dolor se han
publicado por la IAS . El manejo multidisciplinar y multimodal
da lugar a una mejoría de la actividad física y psicosocial, dismi-
nuye el uso de atención sanitaria y estimula la rehabilitació .
Algunos metaanálisis han demostrado que estos programas ofrecen
el tratamiento basado en la evidencia más eficaz y en la relación
coste-eficacia del dolor crónico no malign . El tratamiento del
dolor crónico sin un abordaje interdisciplinario es inadecuado y
puede dar lugar a fallos en el diagnóstico (p. ej., no tener en cuenta
procesos psicológicos en una lumbalgia discogénica o no tener en
cuenta una etiología somática en un trastorno doloroso presunta-
mente «psicógeno» Además, los abordajes monomodales con-
vencionales como la farmacoterapia sola perpetúan una búsqueda
cara, fútil e interminable de soluciones médicas .
El equipo principal consta de un médico especialista en
manejo del dolor (anestesiólogo con formación en esta subespecia-
lidad), un psicólogo, un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional.
Dependiendo de las circunstancias locales, este equipo puede
suplementarse con administrativos, enfermeras especialistas y far-
macólogos. La evaluación inicial del paciente por miembros del
equipo principal determina qué otros especialistas serán necesarios
para completar la valoración. Después de esta evaluación, el
paciente es presentado a todo el equipo principal y se desarrolla
un tratamiento global. Este plan se ajusta a las necesidades del
paciente, sus capacidades y expectativas, prestando atención en
establecer objetivos terapéuticos medibles para el mismo. Puede ser
necesario un período de varias semanas. Para estimular la adhesión
del paciente, es esencial discutir previamente con éste de forma
abierta los objetivos del tratamiento en relación con sus expectati-
vas. Muchos pacientes esperan una resolución total del dolor y la
vuelta a una actividad completa, un objetivo que puede no ser
conseguido. En muchos casos, las opciones realistas son una reduc-
ción del dolor; una mejoría en la función física, el estado de ánimo
y el sueño; el desarrollo de habilidades activas de afrontamiento, y
la vuelta al trabajo. De esta forma, la rehabilitación, más que la cura,
es la opción terapéutica más apropiad .
Psicología
El objetivo del psicólogo comprende una valoración inicial y abor-
dajes terapéuticos como la educación, el tratamiento cognitivo-
conductual y el entrenamiento de la relajación. La valoración del
paciente abarca las dimensiones sensitivas, afectivas, cognitivas,
conductuales y ocupacionales del problema del dolor. Se necesita
una historia extensa (biografía), un análisis conductual y el uso de
cuestionarios. La mayoría de los cuestionarios incluyen escalas de
valoración de la intensidad del dolor (p. ej., escalas numéricas o
analógicas visuales), de las conductas del dolor (p. ej., West Haven-
Yael Multidimensional Pain Inventory), de las cualidades multidi-
mensionales del dolor, del afrontamiento cognitivo, del miedo (p.
ej., State Trait Anxiety Inventory), de la depresión y de otros sínto-
mas asociados. Las indicaciones para el manejo psicológico del
dolor son una somatización importante, alteraciones depresivas, un
afrontamiento inadecuado, el abuso de drogas y altos niveles de
conductas dolorosas reforzadas por el ambiente (p. ej., familiares).
El tipo de tratamiento depende del síndrome doloroso. Por ejemplo,
la cefalea, el dolor reumático inflamatorio y las lumbalgias inespe-
cíficas se benefician de forma específica del tratamiento conduc-
tua , lo que habitualmente significa un completo cambio de vista
por parte del paciente desde un receptor puramente pasivo del
tratamiento curativo a un abordaje activo basado en el paciente
para conseguir una mejoría funcional, una rehabilitación vocacio-
nal y un menor uso de los sistemas sanitarios a pesar del dolor. De
esta forma, la disminución del dolor en sí misma deja de ser el
centro del tratamient
Fisioterapia
El papel del fisioterapeuta comprende una evaluación inicial del
sistema musculoesquelético, una valoración del lugar de trabajo y
del hogar del paciente, la educación en habilidades de afronta-
miento físicas activas y el manejo de los procesos de rehabilitación
física. Un programa intensivo de ejercicios con énfasis en la res-
ponsabilidad del paciente en su automanejo es una parte integral
de los programas globales para el dolor crónico no malign
Si se mejoran la actividad, la movilidad y la postura se contrarres-
tan los efectos de la inactividad y se complementa el tratamiento
conductual. El fisioterapeuta estimula la adopción del ejercicio
físico en la vida diaria, facilita la exposición repetida al movi-
miento lo máximo posible a pesar del dolor y refuerza la educa-
ción en el modelo biopsicosocial del manejo del dolor. Diferentes
técnicas físicas como el acondicionamiento muscular, el aeróbic y
otras son eficaces para mejorar la resistencia y disminuir el dolor,
la incapacidad y las conductas de aversión por mied Por otro
lado, los tratamientos pasivos como el masaje o las intervenciones
de quiroprácticos no son beneficiosa El régimen de ejercicio
gradual sigue el concepto original de Fordyce y cols . Se enseña
a los pacientes a encontrar un nivel basal de tolerancia para cada
ejercicio. Posteriormente, se negocia un programa de mejora y se
llega a un acuerdo. El paciente observa mejoría de forma diaria y
ha de completar un plan de ejercicios independientemente de
cómo se sienta. De esta forma, el control sobre la conducta ante el
ejercicio depende del plan más que del dolor, ya que se desconecta
el dolor del ejercicio. La motivación individual es un factor impor-
tante para determinar cómo los pacientes aprenden a manejar el
dolo
Terapia ocupacional
El terapeuta ocupacional enseña al paciente a conseguir objetivos
vitales a pesar del dolor y a sobreponerse a las limitaciones impues-
tas por aquél. La valoración inicial comprende una historia de la
vida laboral y de su localización, de la vida familiar y de las acti-
vidades diarias, así como un examen físico para determinar el
rango de movimiento y la presencia de alteraciones del mismo o
deformidades que puedan disminuir su capacidad. Los objetivos
terapéuticos principales son reducir el dolor y la incapacidad aso-
ciada, promover una funcionalidad óptima en la vida diaria y
estimular las relaciones familiares, sociales y laborales de forma
adecuad Un objetivo importante es apoyar la vuelta al trabajo
del paciente, incluyendo un acondicionamiento laboral especí-
fic . La posibilidad de volver al trabajo después de un período de
baja laboral por una lumbalgia, por ejemplo, aparentemente dis-
minuye con el tiempo, lo que genera un enorme coste a la sociedad
debido a las compensaciones salariales, el apoyo social y la pérdida
Anestesia y tratamiento del dolor crónico 1567 48
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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